• Urgences vitales et différées

    A la télé ou dans les films, une urgence chirurgicale, c'est ça :

    Monsieur Malaubide passe la porte des Urgences avec son mal au ventre et arrêt du transit apparu il y a quelques heures. Un chirurgien pose aussitôt la main sur son ventre et dit "péritonite." Dix minutes après, monsieur Malaubide est endormi à poil sur une table d'op, un tuyau dans le gosier, prêt à faire suturer son ulcère gastrique perforé.

    En vrai, c'est un peu plus long.

    Monsieur Malaubide passe la porte des Urgences. Comme c'est sa femme qui l'a amené, et qu'il va bien en dehors de son mal au ventre, il attend une petite demi-heure pour les formalités administratives. 
    Ensuite, il passe le dispatching où on le met sur un brancard dans un box. Ensuite, un.e infirmièr.e vient lui faire une prise de sang : prélever une quantité impressionnante de tubes faisant partie du "bilan du ventre qui fait mal" protocolisé, destiné à gagner du temps.
    Ensuite... ça dépend.
    Y'a l'externe qui vient l'examiner et qui, comme de juste, ne sait pas ce qu'il a. Parce que les externes, personne ne leur apprend ce qu'est une défense. Et si, en plus, c'est un D2 à sa première garde, il va mettre, montre en main, une heure à l'examiner et à se pignoler sur un éventuel signe de Babinski au pied gauche (en tout cas, c'était ce que je faisais en D2).
    Puis y'a l'interne ou le chef. Qui va palper le ventre, avec une sensibilité et une spécificité de 50% quant au trouvage d'une défense abdominale. Mais en fait c'est pas grave, puisqu'il va demander un scanner.
    Que le radiologue fera... quand il pourra. Sur la garde, par exemple. Comme la garde commence à 18 heurs, s'il est 15 heures, voilà, quoi.

    Une fois les résultats du scanner obtenus, alors, on appelera l'interne de chirurgie d'astreinte. Qui va papouiller le ventre avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 80% s'il ou elle passé plus d'un mois en chirurgie digestive. Dire "ha oui, y'a une défense", regarder le scanner, dire "y'a un trou" et appeler le ou la cheffe. 
    Deux cas de figure : soit le chef lui fait assez confiance pour le laisser organiser le bloc direct, soit il ou elle passe examiner monsieur Malaubide avant. Et ensuite, faut trouver une place au bloc.

    Parce que les neurochirs passent toujours avant tout le monde (à juste titre), et ont toujours des tonnes d'urgences.
    Parce que les vasculaires n'ont pas fini leur programme.
    Parce que les orthopédistes ont commencé un fracas de jambe qui va leur prendre la moitié de la nuit.
    Parce que les urologues greffent.
    Parce que y'a un prélèvement multi-organes en attente, et que ça n'attend pas longtemps.
    Parce que, vu le taux d'occupation des salles, il est illusoire de faire le matin un rajout au programme avant 15 ou 16 heures.
    Parce que, vu que niveau personnel les blocs sont ric-rac, il est encore plus illusoire d'ouvrir une nouvelle salle. Sauf la salle d'urgence, mais on en parlera après.

    Le pire, c'est que tout le monde est de bonne volonté. L'anesthésiste de garde va faire tout son possible pour ouvrir une salle en plus, les radiologues ont des plages réservées aux urgences dans la journée et font bien tourner leurs machines, et les urgentistes essayent de se reproduire .

    Dans le meilleur des cas, une urgences chirurgicale sera prise au bloc après 2 à 3 heures d'attente.

    Et ça urge vraiment ? me direz-vous.

    Là, c'est autre chose.

    Pire des cas : le patient arrive en arrêt cardiaque sur un traumatisme majeur. Là, c'est simple : le SAMU le pose au déchocage, les chirurgiens arrivent (ou, le plus souvent, sont déjà là), enfilent une paire de gants et zaï, on lui fend la caisse. On ne le monte au bloc que si la chirurgie de ressucitation permet à son cœur de repartir.
    Moins pire : le patient arrive très pas bien. On ne parle pas de monsieur Malaubide, là, mais de madame Dissectionaortique, de madame Rupturedanévrysmedelaorteabdominale, de monsieur Hémothoraxmassifsuravépé. On zappe la case "accueil des urgences", et on passe au scanner si on a le temps. Entendez que, en recevant l'appel de la régulation du 15, les radiologues laissent tomber ce qu'il y a en train, mettent tant le programme que les urgences différées en standby, et attendent l'arrivée du malade. Ensuite, on passe au bloc. Un programme de chirurgie réglée aura probablement été interrompu pour dégager une équipe anesthésique et infirmière, et la fameuse salle d'urgence pourvue de personnel ainsi arraché à la première salle disponible. 

    Le reste, c'est ce qu'on appelle les urgences différées. Qui attendent. Qui peuvent attendre. Mais pas trop. Mais un peu. Mais pas trop.

    Une appendicite aiguë simple (donc en absence de péritonite, ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit) peut attendre le lendemain. De même qu'une cholécystite aiguë chirurgicale. Un syndrome occlusif sans signes de gravité, avec un traitement médical bien conduit, n'est pas forcément à pousser au bloc au final.
    Il ne faut pas confondre hâte et précipitation. Opérer au milieu de la nuit entraîne davantage de complications post-opératoires. Mieux vaut être opéré par un.e chirurgien.ne réveillé.e, et endormi par un anesthésiste qui n'est pas en fin de garde, que par des gens qui voient double parce qu'il est quatre heures du matin et qu'ils sont là depuis huit heures la veille. Et qui, pour les chirurgiens, ont souvent un programme opératoire le lendemain (le repos de garde est hélas loin d'être acquis pour les seniors).
    Mais les contraintes matéreilles font que les urgences différées, on les opère dès qu'on peut. Parce que la prise en charge initiale a été longue et qu'on ne veut pas différer plus. Parce que le lendemain le programme est blindé et qu'on ne pourra pas les caser avant 19h. Parce que l'hôpital idéal n'existe pas.

    Le caractère différé d'une urgence chirurgicale ne doit pas non plus servir d'excuse à un retard diagnostic, ou à un dysfonctionnement institutionnel menant à des retards majeurs. Mais ça n'est pas parce qu'il faut s'en occuper rapidement qu'il faut tomber dans l'excès inverse du souhait d'instantanéité.


  • Commentaires

    1
    Gaspy
    Mardi 3 Septembre 2013 à 22:09

    J'aime le "les urgentistes essaient de se reproduire" :D

    Pour la formation des externes, faudrait ptet glisser dans le tuyau de l'oreille aux CCA (dont une des missions est la pédagogie si je ne m'abuse ?) que c'est plus intéressant/utile de nous faire voir (et toucher !) des malades que trier des bios... ou lire des RX en P2 quand on y comprend rien.

    Content de voir que t'es pas morte, sinon ;)

    2
    Mercredi 11 Septembre 2013 à 17:13

    Merci pour ces ces informations très utiles sur l’urgence chirurgicale,  c'est très intéressant

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