• Toi, monsieur C, je t'ai découvert au bloc.

    Chef-Ortho avait marqué, laconiquement, dans le dossier : rupture partielle de la coiffe des rotateurs à l'IRM. Douleur d'épaule chronique -> chirurgie.

    Je t'ai découvert quand il a fallu t'installer sur la table. La quarantaine, un mètre quatre-vingt cinq bien cogné, taqué comme un rugbyman. Moi qui croyais que les ruptures de coiffe, c'était chez les vieux arthrosiques sans muscles...

    Quand on a ouvert, ton deltoïde était plus musclé que le steak premium 100% muscles de Charal. Dire qu'il y avait une rupture de la coiffe, c'est beaucoup s'avancer. Chef-Ortho a bidouillé, gratouillé des franges de machin qui dépassaient de la capsule articulaire, et, sans trop y croire, refixé le tout. Puis on a mis un Redon et on s'est barré.

    Monsieur C, normalement, je n'aurais pas dû te revoir. On aurait dû te faire sauter le Redon le lendemain matin et sortie dans la foulée, pendant que j'étais au bloc.

    Au lieu de ça, on t'a gardé quelques jours et, comme dans le service ce sont les anesthésistes qui font les prescriptions des 48 premières heures post-opératoires, je ne t'ai pas revu tout de suite. Jusqu'à ce que, un bel après-midi, ton infirmière vienne me trouver au bord du craquage, que tu avais mal et que, pardonne-moi, tu faisais chier tout le monde. Une part de syndrome méditerranéen, qu'elle a dit, et puis ha là là j'en peux plus, tout le temps à sonner qu'il a mal mais j'y crois pas.

    Moi, je suis pas contrariante, je commence par regarder les prescriptions sur le cahier, pendant que ton infirmière continuait à vider son sac. Je l'écoutais en tâche de fond, sans faire trop attention à la vapeur qui sortait, en lisant tes antalgiques.
    D'abord, tu avais du Xanax en si besoin, et tu ne le prenais pas toujours. Je me suis dit tiens, ça doit être l'anesthésiste qui l'a mis pour le détendre, pourquoi un grand costaud sans antécédents en aurait en traitement de fond, ce serait idiot.
    Puis il y avait le sempiternel paracétamol, des anti-inflammatoires à dose respectable, et du tramadol. Ça aurait dû suffire pour ce qu'on t'a fait, monsieur C. Mais bon.

    Alors j'ai pris mon stylo et j'ai changé deux-trois trucs. Arrêté le Xanax si besoin et remplacé par du Tranxène en systématique. Arrêté le tramadol et les anti-inflammatoires. Mis de l'Acupan, per os à servir sur un sucre, et un tout petit peu de morphiniques en si besoin. Et là, le bourdonnement de ton infirmière s'est changé en paroles plus distinctes :
    — Ha mais ne lui arrête pas le Xanax, c'est son traitement de fond.
    — ???
    — Il a mal à l'épaule depuis un accident de voiture il y a deux ans, il veut prouver à l'assurance que c'est à cause de ça, pour se faire mettre en invalidité.
    — Il fait quoi dans la vie ?
    — Il travaille plus, il se fait arrêter pour ses douleurs d'épaule. Avant il était maçon.
    Voilà qui aurait été intéressant à lire dans le dossier, heureusement que les infirmières parlent aux patients et aux internes. 

    Alors je suis allée te revoir, monsieur C.
    Tu étais couché au fond de ton lit, ta femme penchée au-dessus de toi comme un oiseau prédateur qui répondait à mes questions en te coupant la parole. L'impression de montagne de muscles était encore plus marquée en te voyant réveillé. Tu avais mal, très mal, et rien ne te soulageait. Rien, nada, que dalle. Même pas cinq minutes. Même pas partiellement.
    Tu m'as montré comment tu te tordais de douleur au moindre mouvement de l'épaule, pourtant dans une attelle, et je t'ai vu ensuite bouger l'épaule sans crispation douloureuse. J'ai compris ce que Chef-Ortho n'avait pas écrit dans le dossier, qu'il t'avait opéré de guerre lasse, parce que tu avais dû venir le voir souvent en consultation et que voilà, quand ça ne sait plus quoi faire et que rien ne marche, un chirurgien, en général, ça opère.
    Les mauvaises langues disent que comme ça, après avoir été opéré, au moins tu sauras pourquoi tu as mal.
    Mais quand je ne te regardais pas, mais quand ta femme ne te poussait pas, ton épaule bougeait sans que tu gémisses ni que tu te crispes. Tu t'es levé tant bien que mal, plutôt bien que mal, pour que je voie l'arrière de l'épaule, tout gonflé paraît-il. J'ai expliqué l'histoire des fils résorbables sous la peau, que ça fait toujours gonfler la cicatrice, et qu'en un mois, un mois et demi, la peau redevient lisse et dégonfle.
    J'ai expliqué le changement des antalgiques, et j'ai filé.

    Une fois en salle de soins, j'ai réalisé avoir oublié de te parler du Tranxène qui devait te permettre de passer une nuit tranquille (en théorie), alors je suis retournée dans la chambre. Elle était vide.

    L'infirmière, dont je comprenais maintenant l'exaspération, m'a juste dit que c'était pas étonnant, que tu devais être en bas en train de fumer. Que tu passais tes journées en bas à fumer avec ta femme, et que quand tu remontais dans le service tu sonnais toutes les dix minutes parce que tu avais mal. Que tu refusais de sortir à ton domicile, mais que tu avais réclamé une permission pour aller t'acheter des chaussures en ville. 

    En gros, d'un coup, je n'ai pas du tout envié Chef-Ortho qui te reverra en consultation dans un mois pour savoir si ça va mieux.

    Ce qui t'a soulagé dans les nouveaux antalgiques ? Mon pote l'Acupan sur un sucre, dont je suis persuadée que l'efficacité tient autant à l'authentique effet antalgique qu'à l'effet nocebo.

    Parce qu'il faut bien le dire, l'Acupan sur un sucre, c'est passablement dégueulasse. C'est froid et amer, ça t'anesthésie le voile du palais, des fois ça donne la gerbe, mais putain, ça veut dire que c'est un vrai médicament, et qu'est-ce que ça soulage.


    votre commentaire
  • Madame E, ça doit faire trois ans qu'on dit qu'elle va bientôt mourir. J'ai pas trop compris pourquoi.

    Je l'ai découverte un lundi matin dans un lit, avec un col du fémur cassé-mais-pas-trop, et l'infirmière qui te dit que le chirurgien du week-end l'a pas opérée, parce que l'anesthésiste a dit que l'oxygénodépendance rendait l'anesthésie trop risquée. Moi, je veux bien, je suis pas contrariante, mais d'abord pourquoi elle a de l'oxygène madame E ?
    Ha, sur la fiche d'anesthésie, l'anesthésiste du week-end a marqué « probable BPCO sévère. » 

    Elle a combien de saturation madame E ? 89% sous deux litres. Oui, mais l'infirmière dit que quand madame E enlève l'oxygène (et c'est souvent) on la retrouve toute bleue. Et avec 74% de saturation.
    Ha.
    Et que les infirmières de la maison de retraite ont dit que ça fait un moment qu'elle est comme ça, que ça n'affole personne une dame qui désature autant.
    Moi, je suis pas contrariante, la BPCO je veux bien, mais madame E, elle a pas une gueule de BPCO. Artéritique tant que tu veux, elle a des cicatrices de pontages aux deux jambes, mais pas BPCO.
    Au début, je ne sais pas pourquoi, mais je sais juste que c'est pas ça. Puis petit à petit je réalise que c'est que son thorax n'est pas dilaté, que l'auscultation est bien avec un bon murmure vésiculaire. Et puis, quand on lui demande, madame E dit bien qu'elle n'a jamais fumé. Pas non plus d'exposition professionnelle à des trucs bizarres genre des fientes de pigeon, pas de Cordarone, et une RP avec un parenchyme normal. Le côté pneumo, j'y crois pas trop, mais quelqu'un a dit que c'était de la BPCO, alors...

    Le lendemain, par contre, j'ai du temps à perdre (en tout cas à utiliser comme je veux), alors je me lance sur la piste de pourquoi madame E désature.
    L'oxygène à la maison, vous l'avez depuis combien de temps, madame ? Ha vous savez pas. Mais c'est plutôt huit jours, huit mois ou huit ans ?
    Madame E réfléchit, et décide que ça doit faire trois ans, depuis son AVC. Mais pas la moindre idée de pourquoi elle l'a, l'oxygène.

    Ha nan mais parce que vous avez fait un AVC. OK.

    Vous n'avez pas idée comme elle décrit bien sa dyspnée, madame E. Elle est peut-être un peu démente, mais elle sait bien dire que, quand elle enlève trop longtemps les lunettes à oxygène, elle se sent pas bien, comme si elle avait une gène là, dans le cou, un peu vague, comme si l'air passait pas bien.

    Un coup de fil au médecin traitant s'impose, là, parce que madame E, on nous avait dit que ses antécédents étaient simplissimes : pontages aux pattes, HTA en mono-traitement, Alzheimer débutant, point.

    Le bon docteur traitant me confirme qu'elle a l'oxygène depuis l'AVC. Mais pourquoi ?
    AVC cérébelleux, me dit-il. Elle a eu des troubles respiratoires à l'hôpital et on n'a jamais pu la sevrer depuis. (Je précise que le mec était à son cabinet avec le dossier sous les yeux, pas en visite à Saint-Pétaouchnok-du-Kamchatka.)
    Mais il sait pourquoi elle est oxygéno-dépendante ?
    Ho non.
    Elle a déjà vu un pneumo ?
    Ho non.
    Un cardio ?
    Ho non.
    Il lui a fait une RP récemment ? J'ai un truc sur le hile droit sur la mienne, je sais pas trop qu'en faire.
    Ho non.
    Elle a eu des EFR ?
    Ho non. 
    ...
    Mais il peut me faxer les comptes-rendus de l'hospitalisation de l'AVC.
    Merci. Au revoir.

    Comme diraient certains, mes conditions d'élevage ont pris le dessus. Credo de certains de mes Chefs-Chéris, chirurgiens et pragmatiques :
    1. Si tu sais pas pourquoi ton patient est comme ça, il faut que tu l'apprennes.
    2. Si après avoir longtemps cherché tu sais toujours pas et que ça t'inquiète parce que ça fait pas médical, tu lui fends la caisse et tu sauras.
    Pragmatisme chefchérien et élevage catégorie « pouffe de CHU » bien en main, j'attends le fax avant d'aller courir demander un avis à qui de droit.

    Le fax arrive.

    Cher confrère, je suis le neurologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans pour un AVC cérébelleux, ischémique et qui a bien récupéré sans séquelles. Elle avait 80 ans à l'époque. Trois ans plus tard, vous allez frémir en lisant tout ça. En effet, quand elle est arrivée chez nous, elle n'avait pas d'antécédents en dehors de ses pontages et de son HTA, mais on a changé tout ça. D'abord on lui a fait un bilan d'AVC, et ensuite on a découvert des choses. D'abord, elle avait une AC/FA non connue. Ensuite, c'est vrai qu'elle avait un gros cœur à la radio, tellement que le cardiologue a dit qu'elle avait la cardiopathie rythmique. Et c'est vrai qu'elle a désaturé chez nous, m'enfin elle était pas démente à l'époque et elle dit que ça fait trois mois qu'elle est dyspnéique et que ses doigts deviennaient bleus. A la RP, il y a le même truc que tu as vu toi sur le hile, donc c'est rassurant c'est pas un cancer, nous on pense que c'est les branches de son artère pulmonaire. Alors le cardiologue a fait une écho, et il a trouvé une hypertension artérielle pulmonaire sévère avec une PAPS à 85 mmHg. Du coup on l'a mise sous AVK, on l'a fait pisser un peu et passée deux semaines après aux pneumologues pour qu'ils s'occupent de ça.
    Bisous,
    Le neuro

    Bien, maintenant je comprends pourquoi elle est bleue. La suite, la suite !

    Cher confrère, je suis le pneumologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans dans les suites de son AVC cérébelleux sans séquelles. Elle est dyspnéique, mais c'est pas pneumologique. Un mec ni cardiologue, ni neurologue, ni pneumologue, mais neurochir alors qu'il n'y a pas de neurochir à PériphLand, c'est donc un interne d'astreinte du CHU à qui on a téléphoné, j'espère en omettant la moitié du dossier sinon je me fais du souci ou alors c'est le téléphoneur qui n'a rien capté, a dit que les AVK étaient contre-indiqués à vie chez elle, rapport au risque de conversion hémorragique de son AVC, donc qu'il fallait se borner à des HBPM en sous-cutané à vie si on voulait vraiment la décoaguler avec son arythmie et son HTAP. Alors, comme ça nous aurait paru con de l'envoyer chez les cardiologues pour essayer de s'occuper de l'HTAP, savoir pourquoi elle l'a et la soigner un peu, on l'a fait sortir à sa maison avec des HBPM qui n'ont jamais été renouvellées, et surtout on l'a pas traitée, parce que 85 de pression systolique dans une artère pulmonaire, ça nous a pas affolé.
    Bisous,
    Le pneumo 

    Et donc, trois ans plus tard, malgré toute la bonne volonté de son entourage médical, madame E est toujours vivante.
    Et maintenant on sait pourquoi elle est bleue.

    ...

    Réflexe médullaire : décrocher le téléphone et appeler l'interne de cardio de garde au CHU.
    Ha oui, qu'elle me dit.
    Ha oui, que je lui dis.
    Faudrait peut-être qu'on la voit à la consultation d'HTAP, ta dame, qu'elle me dit.
    Ça me paraît pas con, ça, je lui dis. Tu veux que je lui fasse faire une écho ? Parce que si elle l'a au CHU j'aurai jamais les résultats et j'hésite à parier sur la PAPS, je pourrais gagner des pots de Nutella. 
    Nan, du tout, fais-toi plaisir.

    Consultation cardio à PériphLand : PAPS à 90 mmHg, indication d'anticoagulation curative reposée, puis un peu de diurétiques, des anti-agrégants, des digitaliques et 2-3 adaptations du traitement antihypertenseur. Et là, pas de chance : radio de contrôle de sa fracture non déplacée du col du fémur, et fracture devenue (bien) déplacée.

    Ben on fait quoi ?
    Ben on l'endort et on l'opère. 

    Et le canard, en l'espèce madame E, est toujours vivant.


    7 commentaires
  • Allez-y, c'est un questionnaire court, et c'est pour la bonne cause : une thèse portant sur la déontologie médicale sur le web !

    Je vous fais confiance pour y aller, c'est par ici ;)

    Je reviendrai plus tard avec des histoires de PériphLand.


    2 commentaires
  •  

    Et pour le plaisir, la luxuriante version originale :


    2 commentaires
  • Madame M a de l'arthrose à son genou ; une prothèse paraît une bonne idée qui lui permettra de remarcher.

    Madame M est également obèse, diabétique, a une discrète incontinence urinaire ancienne et stable, et une hygiène de vie douteuse.

    Un ECBU a été prescrit en préop en ville. Comme on pouvait s'y attendre, on trouve quelques leucocytes, et des germes à une concentration de 10^6, ni plus, ni moins. L'antibiogramme retrouve d'un côté un pyocyanique multirésistant, et de l'autre une Morganella elle aussi résistante. Les seuls antibiotiques auxquels les deux étaient sensibles ? Tiénam et Amiklin, deux antibiotiques de la classe de l'artillerie lourde (oui, pour moi les antibiotiques se répartissent en trois classes : antibiotiques faciles, artillerie lourde et Augmentin.) Plein de bonnes intentions, son bon docteur lui avait collé huit jours de Rocéphine dans les fesses, rapport à la chirurgie prévue, sauf qu'il avait rien adapté à l'antibiogramme, puisque les bestiaux y étaient résistants, à la Rocéphine.

    Bon, donc on pouvait pas lui poser la prothèse. Mais comme madame M n'avait pas le moindre signe fonctionnel urinaire et que son pipi, c'était pas du pus, je me suis dit que le Tiénam c'était peut-être pas la peine. Mais, comme on dit dans les romans-feuilletons, n'anticipons pas, je ne connais pas encore l'affaire.

    Entre Chef-Ortho. Enfin non, il n'est pas rentré dans la salle de soins, il a vocalisé, dans le couloir, son inquiétude liée au fait de ne pas m'avoir dans son champ de vision direct, et la confiance qu'il me portait vis-à-vis de la prise en charge médicale de sa patiente. En clair, il a crié :
    — Elle est où, Stockholm ? Faut qu'elle s'occupe de l'ECBU de ma prothèse de demain ! 
    — Je suis làààààà !
    — Ouais, va falloir que tu la mettes sous Bactrim, elle a une infection urinaire, je la repousse à lundi. J'ai montré le papier à Untel [NdA interniste], il sait pas quoi mettre ! Alors chai pas, appelle tes copains du CHU ou quelqu'un d'autre qui tu veux, enfin moi je la mettrais sous Bactrim mais j'y connais plus rien dans ces trucs-là, et puis vous les jeunes vous êtes là pour ça. 

    J'ai lorgné le papier. Untel avait consciencieusement entouré au crayon à papier le Tiénam et l'Amiklin. Je ne le connaissais pas, mais je l'imaginais volontiers, silhouette frêle en blouse blanche, petites lunettes à monture d'acier, entourer les noms des antibiotiques en faisant « Mmm mmm » pendant que Chef-Ortho lui réclamait du Bactrim. La Morganella était sensible au Bactrim, mais le pyo y était résistant.

    Quand Chef-Chéri est parti vaquer à ses pansements, dans une logorrhée rigolote, j'ai regardé l'antibiogramme et j'ai fait « Mmm mmm » dans ma tête, plus pour me donner une contenance face à ce papier insolent que parce que je savais quoi faire. Alors j'ai décroché le téléphone et appelé un bactériologiste.

    10 minutes et 27 secondes de communication plus tard, les faits suivants avaient été établis :
    Primo, madame M était totalement asymptomatique.
    Secundo, ses urines n'étaient pas non plus du pus.
    Tertio, en ville et sans chirurgie prévue, on ne l'aurait pas traitée de ça.
    Ergo, on ne la traite pas, on la fait boire, se laver et changer de culotte, et on recontrôle aujourd'hui même, sur un coup de chance le pyo aura disparu, ou la Morganella, et on pourra traiter avec un truc un peu plus simple que l'artillerie lourde.

    Allô Chef-Ortho ? Alors voilà... 
    — Nan mais attends, pourquoi on la mettrait pas sous Bactrim direct, et on l'arrête si l'antibiogramme dit que c'est toujours résistant ?
    — Euh... Pression de sélection ?
    — De quoi tu me parles, là ?
    [...]
    — Ha OK. Ben on la met sous Tiénam et Amiklin, puisque c'est sensible.
    — Ho non...
    — Ben pourquoi ? C'est sensible !
    — Mais en ville on l'aurait pas traitée...
    — Oui mais moi je veux lui mettre une prothèse ! 
    — Oui mais si elle infecte sa prothèse on l'aura dans le cul l'os si le germe est devenu résistant aux deux seuls antibiotiques qui marchent.
    [...]
    — Non mais c'est logique, tes arguments, quand on y pense. Bon, écoute, on la traite pas, fais ce que tu dis, et puis après on voit. 

    Le même jours, dix-huit heures trente, à l'internat. Téléphone qui sonne :
    — Oui, c'est Infirmière-Chérie. Dis, Chef-Ortho te fais demander un truc.
    — Vi ?
    — Madame M, tu veux pas la mettre sous Bactrim, quand même ?
    — Naon !

    L'ECBU de contrôle fut négatif, et la prothèse fut posée. Sans Bactrim. 

    Bienvenue en orthopédie à PériphLand !


    11 commentaires