• Raison garder

    Récemment, le Di-Antalvic, association de paracétamol et dextropropoxyphène, a été retiré. Motif : les demi-vies de chaque molécule étant différentes, il y avait un risque d'hépatite médicamenteuse au paracétamol.

    Aujourd'hui, on parle de retirer le brave tramadol, qui, à part flanquer la nausée à certains, n'a jamais fait de mal à personne. Bien au contraire, puisqu'il s'agit d'un antalgique. Le tramadol est commercialisé sous diverses appellations : Contramal, Topalgic... En association avec le paracétamol, c'est l'Ixprim.
    Mais les forums de Doctissimo « on » dit qu'il est addictif ! C'est mal, un médicament addictif ! Et même que 20minutes dit que c'est dérivé de l'opium ! Putain mais c'est dangereux, l'opium !

    Ouais. Alors.

    D'abord, qu'est-ce que c'est que les antalgiques (à part des médicaments contre la douleur).
    On les divise en trois paliers, palier I, palier II et palier III, selon l'intensité de l'action. Le palier I, c'est le paracétamol, le bon vieux Doliprane en 1 gramme toutes les 6 heures. Le palier III, ce sont les morphiniques : d'abord, bien sûr, la morphine elle-même sous toutes ses formes, orales et injectables, et ses proches cousins (je pense surtout aux patchs de fentanyl, qui ont changé la vie des douleurs cancéreuses). Ce qui est plus puissant que le paracétamol et moins puissant que les morphiniques est un palier II.
    Les paliers I sont en vente libre. Les paliers III nécessitent des ordonnances sécurisées et ont des durées de prescription limitée dans le temps, en raison du potentiel addictif majeur, pour essayer de prévenir les traffics. Les paliers II sont délivrés sur ordonnance simple.

    Prendre en charge la douleur veut dire multiplier les traitements. Multiplier, et pas additionner,  parce que les effets des molécules ne s'ajoutent pas, ils se combinent pour obtenir un effet supérieur à celui des deux molécules prises séparément. En chirurgie, ça veut dire souvent une anesthésie péridurale, une rachi-anesthésie ou un bloc loco-régional en plus des médicaments. En termes de médicaments, ça veut dire combiner les classes.

    Les prescriptions standard d'antalgiques en post-op sont souvent protocolisées (sinon par service, du moins par prescripteur). En fonction de la douleur « attendue », on va pouvoir avoir :
    - pas mal mal : palier I + palier III d'action longue en systématique, et palier II et palier III d'action rapide en si besoin.
    - pas trop mal : palier I + palier II en systématique, et palier III d'action rapide en si besoin
    A la sortie, on prescrit en général du palier I en systématique pendant quelques jours, avec un palier II si besoin.

    Pas besoin d'être grand druide pour voir que les antalgiques de palier II, dont le villipendé tramadol, sont le pivot du la prise en charge de la douleur : ils évitent de prescrire des morphiniques. Il ne faut pas rester avec la douleur, tout le monde est d'accord là-dessus, et les patients en premier. La douleur est nocive, elle ne vous gagnera pas le Paradis. Avoir mal, c'est mal. Mais souvent, le paracétamol ne suffit pas. Alors pourquoi ne pas donner de morphiniques à tout le monde ?
    Parce que les morphiniques ont des effets secondaires : désorientation, hallucinations, constipation, pour parler des plus fréquents. Ces effets secondaires dépendent bien sûr de la dose (plus elle sera élevée, et plus le risque d'effets secondaires est élevé), et leur intensité varie selon les personnes et la molécule. Donc si on peut diminuer les doses administrées, on aura moins d'effets secondaires, et l'absence de douleur ne sera pas achetée par, mettons, un fécalome. 
    Pour moins donner de morphiniques, il suffit de donner des antalgiques de palier II en plus du paracétamol.

    Mais vous allez dire attendez, elle ne parle pas de l'addiction ! La morphine ça rend accro ! C'est pas un effet secondaire, ça ?
    Non. Pas quand on a mal.

    Imaginez vous (oui, vous, en train de me lire). Plusieurs scénarios au choix :
    - on vient de vous opérer de quelque part, il y a des drains, des coutures, vous ne pouvez pas vous tourner sans avoir mal,
    - vous avez une maladie chronique douloureuse, invalidante, qui vous empêche de faire votre métier et votre vie,
    - vous avez un cancer de quelque part, avec des métastases osseuses hyper douloureuses.
    Si une gélule d'Acti-Skénan, un patch de fentanyl, une gélule d'Oxynorm ou de Sophidone, n'importe quel morphinique adapté à la situation, vous permet de ne plus avoir mal, de bouger, de vous lever, de vivre tranquille, vous la prendrez, non ? Entre un lit de souffrances et une balade dans le jardin, la différence peut être une prise de morphiniques. Quand vous aurez mal, vous prendrez des morphiniques, parce que vous en aurez besoin. Quand vous n'aurez plus mal, vous n'en prendrez plus. Si vous avez mal six jours, vous en prendrez six jours. Si c'est six mois, ce sera pareil, et vous ne serez pas accros. Quand il n'y a plus de douleurs, il n'y a plus de besoins de médicaments. Vous ne serez pas accro. Vous aurez simplement pris un médicament adapté à votre maladie, pendant la durée de la maladie.
    Si les morphiniques vous entraînent des effets secondaires, on essayera de diminuer les doses, de changer de molécule, et de traiter les symptomes des effets secondaires. Le risque d'effets indésirables est là, mais le bénéfice est majeur : ne pas avoir mal, au lieu de se tordre de douleur. Si pour ça faut prendre des laxatifs en plus, on en prendra. C'est la balance bénéfices/risques : pour ne pas nuire, il faut que les bénéfices attendus soient supérieurs aux risques escomptés.

    Ça, c'est pour les douleurs intenses et invalidantes imposant des morphiniques. Si vous avez juste mal mais pas trop, vous prendrez d'abord du Doliprane, mais ça ne suffira pas. La douleur de l'entorse vous empêchera de bouger, même d'aller travailler. Est-ce qu'il vous faudra prendre des morphiniques ?
    Une prise de morphiniques aura les mêmes effets indésirables que si votre douleur était intolérable, mais le bénéfice sera moindre, puisqu'on passera simplement « mal » à « pas mal » au lieu de « insupportable » à « vivable. » La balance bénéfices/risques est en défaveur de l'utilisation de morphiniques, d'autant plus que d'autres traitements existent et ne possèdent pas ces effets indésirables.
    Je ne vais pas faire rentrer des opérés chez eux avec une prescription de morphiniques s'ils n'en ont pas besoin. Je ne peux pas les laisser avec que du paracétamol non plus. On n'a déjà plus de dextropropoxyphène, ne nous retirez pas le tramadol !

    S'il n'y a plus de tramadol, plutôt que de la morphine orale d'action rapide, sur quoi se repliera-t-on ? Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, soit tout ce qui se termine en -ène) ? En voilà des médicaments dangereux, en vente libre, fréquents responsables de séjours en réa, de chocs septiques, de reins flingués et de dialyses. Des médicaments avec de nombreuses contre-indications, à manier avec précaution, et dont tout le monde se gave librement au mépris de la balance bénéfices/risques. Faire passer tous les AINS sur prescription médicale seule permettrait déjà de limiter la iatrogénie, bien plus qu'une rare et illusoire addiction au tramadol. On sauverait plus de vies (et de reins) comme ça qu'on n'éviterait de camés potentiels.

    Oui, le tramadol est un dérivé du pavot, et c'est un lointain cousin des morphiniques, dont il partage certains effets indésirables. Ceux-ci sont pourtant bien moindres : moins fréquents, moins intenses, appropriés pour des douleurs moins fréquentes et moins intenses que celles requérant des morphiniques.

    Que voulez-vous, c'est un médicament, pas de l'homéopathie !

    Les taxanes sont dérivés de l'if. Les taxanes sont des poisons. Les taxanes sauvent des vies, même s'ils flanquent la gerbe et font dégringoler les globules blancs : ce sont des molécules de chimiothérapie. En termes de balance bénéfices/risques, les taxanes, comme toutes les chimiothérapies, sont parfois discutables, discutées dans leurs indications. Quand on n'a pas de cancer, prendre des taxanes est dangereux. Quand on en a un, ça peut vouloir dire voir grandir ses petits-enfants.

    La warfarine est dérivée du mélilot. C'est la mort-aux-rats, qui déclenche des hémorragies mortelles. C'est le chef de file des antivitamine K, qui évitent, entre autres, de mourir d'une embolie pulmonaire, d'un AVC massif, ou d'une valve aortique prothétique bouchée par un caillot. Quand on n'en a pas besoin, en prendre est un risque inutile. Quand on en a besoin, on en prend, et on surveille de près l'état de coagulation du sang, vu les risques : le dosage est étroit. Mais ça évite de mourir, principalement.

    Les médicaments agissent sur le corps, en bien et en mal. Quand ils sont prescrits pour une bonne indication, le bien est très largement supérieur au mal. Aujourd'hui, la médecine reste un art, mais devient une science. Science humaine, versatile, incertaine, mais science tout de même, capable d'apporter des réponses franches et éclairées à certaines questions. On connaît bien les molécules d'usage aussi courant que les antalgiques. On sait les manier. On, c'est-à-dire nous, médecins, mais aussi vous, patients. Si on vous dit quels effets secondaires doivent vous faire diminuer ou arrêter le traitement, vous n'êtes pas débiles, vous le ferez. Si on vous explique que quand vous sentez que ça va mieux vous pouvez espacer les prises jusqu'à arrêter le traitement, vous le ferez. Si on sait que ça soulagera votre douleur, c'est que ce sera efficace, et sans risques majeurs. Les risques mineurs, dans ce cas-là, sont négligeables. Vous ne deviendrez pas des junkies en huit jours, ni même en vingt. Il est de toute façon probable que vous soyez déjà accro à autre chose : clope, café, Granola, footing, les addictions sont présentes dans nos vies, qu'elles soient chimiques ou comportementales, surtout comportementales. Ce n'est pas le tramadol qui va vous changer en zombie avide de narcotiques, parce que vous en aurez pris parce que vous aviez mal.

    Prenez votre tramadol, ne restez pas avec ce lumbago. Au pire, ce soir, vous dormirez mieux. C'est une prescription : ne vous en gavez pas inutilement. Mais quand vous en avez besoin et qu'on vous en propose, ne le refusez pas, vous vous feriez du mal.


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  • Commentaires

    1
    Picorna
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 03:10

    Un peu simpliste quand même : on n'a pas de preuve d'efficacité plus importante du tramadol utilisé seul que le paracétamol. Pour les palliers deux, on trouve le paracétamol+codéine, la lamaline, l'acupan. Ce qu'on sait en revanche, c'est que le tramadol est bourré d'effets secondaires. On n'avait pas d'ailleurs de franche preuve de l'efficacité meilleure du diantalvic vs paracétamol. En fait, les palliers II, on ne sait pas vraiment si c'est vraiment plus efficace...

    Croire qu'on peut obtenir une sédation complète de la douleur dans tous les cas est illusoire, le faire croire aux patients est leur mentire. La douleur n'est pas rédemptrice, mais il faut parfois accepter une douleur minime que des effets secondaires plus nocifs. J'en discute régulièrement avec mes patients qu'ils soient en début de prise en charge avec des symptômes douloureux qui vont s'améliorer avec les patients ou bien dans des situation pallaitives que je rencontre assez fréquemment hélas du fait de ma spécialité.

    Les AINS ont un bon effet antalgique, leur prescription doit être bien encadré, leur disponibilité en vente libre est un scandale. Ils rendent de bon services tout comme les corticoïdes. Je ne prescris que très rarement du tramadol, surtout seul sans paracétamol...

    2
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 09:49

    Bof, bof, bof.

    Picorna dit à peu près ce que je pense.

    J'ai commenté récemment un article du New England sur la prise en charge de la douleur aux EU :http://docteurdu16.blogspot.com/2012/01/zero-douleur-lantalgie-aux-eu-et-le.html

    Mais n'oublions pas que le tramadol, outre les effets indésirables immédiats chez n'importe qui, entraîne des troubles graves chez les personnes âgées polymédicamentées : DTS, confusion, délire. Rapport de la PV suédoise. A regarder ici : http://docteurdu16.blogspot.com/2010/12/tramadol-une-molecule-qui-me-fait-peur.html

    Et de l'addiction chez des non polyaddicts.

    Méfiance.

    3
    coco lapin12
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 12:22

    oui, mais c'est vous (les deux commentateurs précédents) oubliez aussi que c'est le seul pallier 2 qui a une activité sur les douleurs neuropathiques...

    4
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 16:36

    J'adhère pas à 100% non plus, même si j'en ai un peu marre des annonces à grand tapage des média...


    Aujourd'hui encore j'ai eu un papy qui prenait 1 à 2 ixprim par jour pour son arthrose depuis longtemps sans problème qui était tout paniqué et qui ne voulait plus y toucher.


    MAIS c'est vrai aussi que je vois hyper souvent des effets secondaires importants du tramadol; et que je préviens systématiquement les patients quand j'en prescris.


    Et souvent, notamment chez les personnes âgées je préfère encore associer un palier I avec des petites doses de morphiniques plutôt qu'un palier II très souvent moins bien toléré...

    5
    itOtO
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 20:29

    Je ne suis pas pro-tramadol, mais ce qui m'exaspère dans ce genre de débat, c'est l'ingérence de principes politico-médiatiques dans des questions médicales (oui, entre le médiator et les présidentielle, la politique ça joue beaucoup là-dedans)! 

    Ok, le tramadol c'est pas parfait, mais si il y a bien un domaine ou l'EBM n'est pas reine c'est bien la douleur! Faire s'affronter tramadol et codéine ça frise le ridicule, certains patients ne tolèrent pas la codéine et supportent très bien le tramadol, alors pourquoi s'en priver? Le soucis est bien évidemment qu'on se base sur des effets indésirables liés à des prescriptions abusives aux indications douteuses, et que plutôt que de remettre en cause la qualité de formation des médecins c'est plus facile de taper sur un bouc émissaire (le tramadol en l'occurence).

    Supprimons donc la visite médicale et les nombreuses publications et FMC sponso par les labo. Ca diminuera plus les effets indésirables liés aux mauvaises prescriptions (et donc aussi les effets dénéfiques des indications correctement posées!) que de supprimer des molécules dont certains ont besoin. Les principes de balance bénéfice/risque (et donc de réévaluation médicale des prescriptions) et la différenciation entre bénéfice individuel et collectif c'est pas seulement pour faire joli dans les bouquin...

    6
    BabydoOc
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 22:34

    Je comprends ton agacement face aux slogans balancés dans les média d'un coup qui destabilisent les patients, et avec le fait que prendre des médicaments c'est prendre un risque d'effets secondaires, c'est important que les patients le comprennent.

    Mais l'exemple du tramadol dans ce cas est mal choisi parce qu'il a vraiment beaucoup d'effets secondaires, en particulier par rapport notamment à la codéine, voire au paracétamol, qui sont aussi efficace, je vais pas remettre des liens ils sont au dessus. Tu sembles un peu l'idéaliser moi après mon stage en médecine générale où je suivais les patients, donc je récupérais les patients avec leur effets secondaires, je suis beaucoup plus prudente avec cette molécule.

    7
    Picorna
    Vendredi 27 Janvier 2012 à 23:20

    Je suis pas très vieux mais j'ai connu quelques années sans tramadol (avant la sortie de l'ixprim en particulier avec le lobbying d'enfer fait aux urgences pour cette association). le patient survivait très bien sans...

     

    La douleur neuropathique, on ne parle, quelques visiteurs médicaux ont tenté des approches sur le tramadol, l'oxycontin... La pratique, c'est que c'est extrêmement difficile (voire impossible) à soulager correctement... Le tramadol n'a pas transformé ma pratique et encore moins la vie du patient.

    Les patients veulent des médicaments mais ne veulent pas d'effets secondaires. Ils sont d'ailleurs parfois prêt à ne pas admettre que les symptômes qu'ils ressentent sont liés à un traitement inutile et nocif plutôt qu'à la maladie. Une fois introduit, c'est parfois très difficile de leur arrêter (oui, le patient est souvent chiant quand on essaie de modifier ses petites habitudes)... Si vous voulez prendre un bon exemple de médicaments avec des effets secondaires mais dont le service rendu est supérieur, prenez des médicaments avec ASMR I ou II genre GLIVEC. Je passe mon temps à leur expliquer que oui, cela donne de la diarrhée, des crampes, des oedèmes mais non, il ne faut pas l'arrêter car l'arrêt c'est la leucémie aiguë et la mort à moyenne échéance, que non, je ne passerait à une molécule de deuxième de deuxième génération (tasigna / sprycel) qui partage certains effets indésirables identiques ou en ont d'autres (description de cas d'hypertension pulmonarie avec le sprycel récemment...) que si les effets indésirables sont vraiment plus importants, effets indésirables qui diminuent d'ailleurs avec le temps : parfois il faut savoir dire au patient : "oui, c'est pénible, vous avez des effets secondaires, mais je suis désolé, on ne peut pas faire autrement"... Je passe mon temps à le faire que ce soit pour le glivec, mes chimio etc... J'ai un petit avantage par rapport au médecin qui soigne un lumbago : la perspective sans traitement est souvent le décès à plus ou moins brève échéance, ça aide à convaincre, c'est sûr, mais c'est aussi très traumatisant pour certains patients qui ne voient pas une chance dans le traitement disponible mais simplement le fait d'être pris en otage par la médecine...

    Les chirurgiens qui vous disent que non, y'aura aucune douleur au réveil après la sternotomie, ils se foutent de moi non ? S'il me dit qu'il y aura des moments un peu plus difficiles mais que toute l'équipe soignante fera son maximum pour soulager au mieux la douleur, je le vivrai peut être un peu mieux quand je me réveillerai en soin intensif avec la sonde urinaire qui me brûle, l'impossibilité de respirer facilement et cette douleur en barre au niveau du sternum...

    8
    Lundi 30 Janvier 2012 à 07:18

    Tramadol, addictif? oui évidemment. La codéine aussi, au passage.

    Tramadol, effets secondaires? oui évidemment. D'ailleurs ce n'est pas l'antalgique de palier 2 de première intention. Mais certaines personnes ne tolèrent pas la codéine. On est bien content d'avoir encore plusieurs cordes à l'arc de l'antalgie dont le tramadol.

    itOtO au-dessus résume bien mon avis. Mon seul pb avec le tramadol c'est que, ayant pas mal de patients tox, avec la bupré on peut oublier (et lançons le débat bupré vs méthadone pour la simplicité de la PEC de la douleur chez le patient toxicomane ;) Et les patients âgés chez qui il est moyennement toléré...

    9
    Eule
    Lundi 30 Janvier 2012 à 21:12

    Tout peut être source de dépendance - les miennes sont la lecture et ma marche quotidienne en foret avec mes toutous, magré mes genoux douloureux. La marche limite un peu la douleur, car au  niveau de médicament la prise en charge est difficile suite à une malade ophtalmologique.

    Quand on a mal, que lq douleur rend dingue, n'importe  qu#un médicamnet a un risque plus fort d'addiction qu'un autre (ou n'importe quoi d#autre au monde, je pense qu'on peut devenir dépendant de tout aussi bien d'un médicament que du café, de l'eau ou d'un aliment), seule compte un soulagement de la douelur, qu'elle devienne moins intense, qu'elle lâche prise et laisse un peu de repis pour souffler.

     

    Je crains que l'industrie veut seulement retiter des médicaments ayant fait leur preuve (là je n'ouvre pas le débat sur leur efficacité, car chaque organisem réagit autrement et l'effet placebo est aussi un effet surtout quand le malde en profite en bien) pour lancer des nouveaux produits que les gens prendront faute de choix, avec à la longue peut-être de mauvaises surprises.

     

    Bonne continuation et bonne soirée

    10
    goldoralex
    Mardi 7 Février 2012 à 19:10

    je pensais la même chose du dextropropoxyphène que toi du tramadol: utile et bien toléré chez certaines personnes, risque de surdosage en paracetamol pris en compte et expliqué aux patients, c'était avant d'avoir lu ça

    http://www.prescrire.org/fr/3/31/46715/0/NewsDetails.aspx

    son retrait était justifié par le risque d'un effet grave et imprévisible à des doses un peu trop élevées

    les risques liés au tramadol connus pour le moment sont "maitrisables" par l'arrêt du traitement (progressif bien entendu), tout dépend de la tolérance et de la balance bénéfice risque individuelle comme l'a bien dit itoto.

    le problème c'est qu'on trouvera toujours des patients qui auront un bénéfice avec des médicaments sans en avoir les effets secondaires, parfois potentiellement grave et que les études d'évaluation de bénéfice et de risque sont des études sur des populations et ne prennent donc pas en compte la variabilité individuelle ni les situations particulières que l'on peut rencontrer en pratique courante

    ainsi certains patients avaient vécu une amélioration de leur vertiges ou de leur acouphènes sous trimetazidine (l'expérience individuelle isolée n'a pas force de preuve mais quand les troubles disparaissent à l'introduction, réapparaissent à l'arrêt, disparaissent de nouveau à la réintroduction et réapparaissent de nouveau à l'arrêt définitif...). Même s'il n'y a pas de preuve évidente d'une efficacité supérieure du tramadol ou de la codéine sur le paracetamol à l'échelle d'une population, à l'échelle individuelle il existe des personnes tireront avantage des palliers 2 avec des risques maitrisables, alors pourquoi s'en passer?

    on risque de se priver de certaines thérapeutiques qui sont des alternatives de seconde intention dans certain cas voir la discussion autour de l'aliskiren ici http://grangeblanche.com/2012/02/05/tomber-de-haut/

    quand un médicament présente un risque grave non maitrisable en comparaison à un apport bénéfique attendu modéré, il vaut mieux apprendre à s'en passer (trimétazidine, benfluorex, vioxx, nimesulide...) C'est le cas du diantalvic mais pas du tramadol à l'heure actuelle (à utiliser comme pallier 2 de seconde intention)

     

     

     

     

    11
    AnnedeParis
    Lundi 13 Février 2012 à 21:13

    Le tramadol, efficace sur les douleurs, certes, mais quels effets secondaires! Vomissements, vertiges, insomnies, garantis à 100% ! 

    Tramadol versus Acupan? Quels bénéfices de celui-ci par rapport au premier? 

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