• Protocolisation d'un asservissement

    Quand j'ai lu cet article, décrivant un nouveau protocole de soins au centre Léon Bérard de Lyon, mon sang n'a fait qu'un tour. Oh, ce n'est pas ce que vous imaginez — avec l'apprentissage correct, n'importe qui peut maîtriser n'importe quel geste, a fortiori un.e infirmire.e diplômé.e d'État. C'était paraît-il un credo du maître du mon maître chirurgical : « Avec de la patience, de l'entêtement, du travail et un bon enseignement, le premier con venu peut être chirurgien. » 

    L'article est très laudatif. Tout le monde est content, semble-t-il : les patients (délais réduits de prise en charge), les médecins (ouaaais on a plus de temps pour faire des trucs plus intéressants), les infirmiers concernés (ouaaais on nous laisse faire des trucs), et bien sûr les instances dirigeants (ouaaais y'a plus d'actes et plus de fric).
    Mais quid de la reconnaissance de ces premiers intéressés, les IDE réalisant le geste ? 

    Parce que c'est bien gentil, de réaliser un geste. C'est mignon tout plein, de déléguer un geste à des IDE motivé.es. Mais, dans ce contexte, c'est d'une débilité profonde. Plusieurs points :

    1. prise de responsabilité par quelqu'un à qui la formation initiale ne permet pas la gestion des complications.
    La règle d'or, quand on fait un geste, c'est d'être capable de gérer la merde qui peut en découler. Oui, les poses de VVC semblent se dérouler selon le gold standard des normes de qualités : répérage échographique, contrôle radioscopique... Mais la merde arrive. Une de mes copines a un jour fait un hémothorax compressif en posant un cathé sous-clavier. Les complications rapidement graves sont rares, heureusement. Mais leur gestion impose un savoir faire et une expérience particulières. Le métier infirmier est une profession de santé à part entière, dont l'apprentissage est long et complexe. Sous prétexte de gagner du temps, on fait accomplir à des IDE une tâche à laquelle rien, dans leur expérience professionnelle, ne prépare. C'est à la fois nier les spécificités du métier de médecin, en méprisant l'apport de l'expérience clinique et technique, et celles du métier d'infirmier.e, en estimant que leurs connaissances spécifiques ne sont pas si essentielles que ça, puisqu'interchangeables.

    2. robotisation des soins
    Les soins infirmiers et la médecine sont deux métiers différents, bien que très complémentaires. Si l'une s'intéresse aux causes et aux conduites à tenir, les autres ont un ancrage beaucoup plus concret. Être infirmière, ce n'est pas préparer des piluliers et faire des piqûres de Lovenox : ça, je l'ai fait en P2, c'est pas bien compliqué. Être infirmière, c'est savoir évaluer ses patients, distinguer le grave du bénin, et surtout faire preuve de putain de bon sens. En quatre ans d'internat, j'ai fait une tonne de visites du service avec autant d'infirmier.es. Et croyez-moi, les IDE qui ont de l'expérience, on les aime, les internes : elles nous orientent, nous font remarquer ce qui ne va pas, critiquent parfois, aident souvent, collaborent toujours. Ce n'est pas un corps de métier qui est prêt d'être remplacé par des automates. 
    Et là, avec ce type de protocoles, c'est ce que les IDE deviennent. Des machines à poser des voies centrales. Aucun suivi du patient, ni avant, ni après. Aucun mot à dire dans l'indication (j'y reviendrai). Bonjour, je vous pose votre cathé, au revoir. Aucune gestion des complications, bien sûr.
    Au bloc opératoire, les IADEs (infirmier.es d'anesthésie) intubent, posent des cathéters artériels, des voies centrales... mais sur un patient dont illes vont s'occuper ensuite. Leur geste, délégué par le médecin, a des conséquences pour eux : le suivi particulier de leur patient pour la durée de l'intervention. La responsabilité du geste possède sa propre finalité.

    3. reconnaissance financière
    Si le centre Léon Bérard fonctionne comme je l'imagine, ces postes de poseurs de voies centrales ont été fournis par mutation interne : un.e IDE travaillant en service depuis quelques temps demande une mutation sur ce poste, sans augmentation de salaire, et un.e plus jeune, donc moins payé.e, est embauché.e à sa place dans le service. En tout cas, c'est comme ça que, chez nous, on alimente les postes d'IDE au bloc et en réa.
    Ha, ça coûte moins cher qu'embaucher un médecin en plus, c'est sûr.
    Mais confier des responsabilités sans reconnaissance financière ? Ha. Ha. Ha.
    Le plaisir de poser une voie centrale est-il sensé compenser l'investissement d'apprentissage réalisé par la personne ? C'est un raisonnement capitaliste d'abrutissement et d'oppression des travailleurs. Les compétences ont une valeur et, dans notre société, cela se traduit par de l'argent. Demander des compétences supplémentaires pour une prise de risque supplémentaire, cela devrait se payer. Sinon, c'est du foutage de gueule.

    4. liberté et responsabilité
    Ce point est quelque chose que j'essaye de faire rentrer dans le crâne des externes qui ont le malheur de m'avoir comme interne. Tu veux faire un geste ? OK. Pourquoi tu le fais ? De quelle manière ? Pourquoi de cette manière ? Es-tu capable de gérer les conséquences potentiellement négatives de ton geste ?
    Tout chirurgien, tout anesthésiste, tout médecin, quel qu'il soit, a la responsabilité pleine et entière de ses actes, depuis la pose de l'indication, jusqu'au choix de la technique, et jusqu'au suivi du geste. Je ne parle pas au plan pénal, mais au plan moral. Si Machin, devant un problème donné, estime que la réponse au problème doit être un geste, ce geste est sa responsabilité. Ille peut décider de le déléguer à un médecin en formation, interne ou externe. Mais, à partir du moment où l'interne ou l'externe accepte de réaliser le geste, il prend une part de cette responsabilité, doit comprendre les tenants et les aboutissants du geste, afin d'être capable de le réaliser en autonomie une fois passé sa thèse.
    Il n'y a pas de telle chose dans la délégation infantilisante qui est ici proposée aux IDE. L'IDE qui pose la voie n'a pas la possibilité de remettre l'indication en question, ni le choix de la voie d'abord, ni la possibilité de suivre le patient ensuite, et cette aliénation n'est pas rachetée par la promesse d'une indépendance future. 
    Prendre un être humain, lui faire faire une chose, sans lui offrir la possibilité de la discuter, et en niant l'aspect profondément humain qui fait la richesse des métiers médicaux, c'est plus que du mépris. C'est une insulte, c'est un esclavage.

    Prenons le contre-exemple parfait : les IDE s'occupant d'éducation thérapeutique dans les maladies chroniques. Ou les spécialistes des pansements. Ou de la douleur. Ou des soins palliatifs. Illes ont un rapport thérapeutique avec les patients, qui deviennent leurs patients, sur un plus ou moins long terme. Une formation complémentaire, qui se greffe sur les compétences déjà acquises dans leur métier, les approfondit et les complète. Une reconnaissance financière. 

    Alors je dis oui à des infirmiers posant des voies centrales. Mais pas dans ces conditions. Oui à des infirmiers décidant de leurs actions, en collaboration avec le patient qui les subira, libres d'accepter la responsabilité qui accompagne un geste, parce que considérés en tant qu'êtres humains raisonnables. Pas en sous-fifres juste bons à augmenter l'activité du centre, au mépris de ce qui fait la richesse, et l'humanité, de nos deux métiers. 

    Sans doute que cela ferait trop mal au cul à certains. L'indépendance des IDE d'une toute-puissance médicale fantasmée ? Travailler ensemble, plutôt que dans une hiérarchie de métiers qui n'a pas de sens ? Se faire confiance les uns les autres pour raisonner, de manière différente mais complémentaire, sur l'histoire d'un patient, et le traiter au mieux ? Déléguer des gestes sans accepter de déléguer la réflexion qui les accompagne est refuser l'humanité de la personne qui effectue le geste. On veut des centres anti-cancéreux alliant compétence technique et humanisme. Ne réservons pas ces qualités aux patients.


  • Commentaires

    1
    AnnickD
    Samedi 16 Novembre 2013 à 15:25

    Alors là bravo, tout est dit. Je suis IDE depuis maintenant 22 ans et je suis heureuse de voir un médecin de la jeune génération comprendre enfin notre métier.

    2
    Florence13
    Samedi 16 Novembre 2013 à 15:55
    Merci. Je suis Ide de pratique avancée et dénonce ces protocoles de coopération qui gratifient , au mieux , son délégué sans réelle reconnaissance et sécurité. Bravo pour ce bel article.
    3
    courreges
    Samedi 16 Novembre 2013 à 19:28

    Merci! j'ai fait 6 an de médecine, je me suis arrêté juste avant l'internat car ces études ne me correspondaient pas; je suis maintenant ide, épanouie plus que jamais! je sui ravie d emon choix et je me sens encore plus uile maintenant! bonne chance pour la suite! 

    audrey

    4
    Taothee
    Samedi 16 Novembre 2013 à 22:38

    J'ai eu une  vague sensation de foutage de gueule, en découvrant l'article, merci de l'avoir mis en mot. Je ne pense pas que les IDE réclament plus de technique, mais plutôt une reconnaissance de leur compétences propres, une prise en compte de leur avis sur la connaissance qu'elles ont du patient. Faudrait-ll qu'on leur laisse  plus de temps auprès de celui-ci... Par ailleurs quand tu parles de la responsabilité qui va avec la décision de faire un geste, c'est très vrai, et j'ajoute qu'il en est de même quand tu prescris un medicament...

    5
    PUautomne
    Samedi 16 Novembre 2013 à 23:23

    Je te trouve bien dur avec ce protocole de délégations de taches.

    Je comprends tout à fait qu'on soit contre. L'angoisse des médecins de perdre leur pouvoir est une grande constante dans l'histoire de la médecine surtout en France. Les médecins pensent qu'ils peuvent et doivent tout faire. En Allemagne, dans les hopitaux où mes filles ont été hospitalisé, les infirmières ne faisaient pas les prises de sang, c'était le résident qui faisait ça. On peut aussi penser que poser des voies veineuses périphériques n'est pas un travail d'infirmières. Tout est question de curseur. Je pense que les infirmières qui font cette activité sont volontaires et qu'elles n'ont pas eu un couteau sous la gorge.

    Je te rejoins sur la responsabilité augmentée qui justifie une augmentation de salaires à mon sens.

    Ton point 1 me semble falacieux, si on doit être capable de gérer les complications de tous les gestes que l'on fait, alors seul les chirugiens vasculaires doivent poser des voies centrales alors, car eux seuls sont capables d'aller faire un point sur une carotide en vrac après une pose sauvage de KT dans la carotide. Les chirugiens cardiaques doivent faire des myélogramme en sternal car il y a un risque exceptionnel de ponction de l'aorte. Je peux encore continuer comme ça. Les médicaments néphrotoxiques doivent être uniquement prescrit par un néphrologue car en bout de chaine si il y a une complication c'est lui qui fera la dialyse? Quand un interne premier choix pose une VVC tout seul à deux heures du matin, je ne suis pas sur qu'il soit beuacoup plus prêt que l'IDE à faire ça. Mais bon. Je suis convaincu qu'elles sont mieux formés à la pose que beaucoup d'internes: http://www.eurocancer.com/Media/slides/2013/18_20130626_0900_Salle_341_CELLUPICA_Marie_239/CELLUPICA_Marie_20130626_0900_Salle_341.pdf

    SUr le point 2, je pense que pour des gestes techniques, la protocolisation à l'extrème rend service à tout le monde, soignant et patient. On a réfléchi en amont sur la procédure, on la respecte et globalement ça se passe bien parcequ'on fait toujours pareil. Tu ne dois pas trop aimer la check list au bloc. Concernant le suivi du geste, j'ai l'impression qu'elles l'assurent aussi. Je pense que certaines personnes aiment le geste technique et pas trop le contact, dans ce cadre des infirmières peuvent vraiment faire des choses qui les intéressent. J'ai rencontré un jour un CCA de chirurgie plastique qui voulait que je vienne prescrire un soin médical de base, l'argument tu sais moi je suis une esthéticienne de luxe.

    Le point 3 tu n'en sais rien. Peut être qu'elles ont plus d'argent à la fin du mois, j'y crois pas mais ils et elles ont peut être bien négociés. Faut demander.

    Le point 4 je suis d'accord globalement sur tout, mais encore une fois est ce qu'ils ou elles n'ont pas leur mot à dire dans l'indication, est ce que tu as cherché à le savoir? Quand tu dis à l'infirmière va poser une VVP, est ce qu'elle discute avec toi l'indication, est ce que chaque fois tu expliques pourquoi il faut le faire? Franchement je ne vois pas trop la différence entre la VVP et la VVC. Avec le raisonnement que tu as il faut que les infirmières arrêtent de poser des VVP car elle ne sait pas faire le diagnostic de l'endocadite secondaire à l'infection de la VVP?

    Franchement je ne vois pas où tu vois qu'on les mets en position de sous fifres. j'ai trouvé ce ppt http://www.eurocancer.com/Media/slides/2013/18_20130626_0900_Salle_341_CELLUPICA_Marie_239/CELLUPICA_Marie_20130626_0900_Salle_341.pdf

    Je trouve que ça correspond à ce que tu dis pour faire de la collaboration de qualité avec des IDE. Encore une fois, certains/certaines IDE aiment surtout le geste technique pas la relation, pouquoi ne pas les autoriser à les faire?

    Je trouve que tu fais preuve d'un grand mépris pour ces personnes qui se sont formées, tu les présentes comme des victimes d'un système, est ce que tu en as rencontré et qui t'on expliqué qu'on l'avait forcé, qu'elle n'était qu'un pion dans le système? Si c'est le cas, son témoignage serait le bienvenu, sinon, j'y vois surtout une angoisse classique de médecin qui a surtout peur que de nouveaux professionnels viennent lui bouffer de son petit pouvoir.

    Désolé pour cette réponse un peu longue.

    Comme c'est la mode les conflits d'intérêts, je le déclare, je suis proche d'une personne fortement impliqué dans la délégation de compétences.

     

    6
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 08:21
    nfkb

    si on veut écarter le côté complication on peut centrer le débat sur les "sonographer" qui font des images d'écho relues par un cardiologue par exemple

    pour les VVC je suis d'accord avec ce qu'a dit John Snow sur Twitter, quand je "régule" les pose de VVC de médecine j'ai vraiment une grosse proportion de voies pas urgentes, avec des contre-indications ou de mauvaises indications. Le plus important dans un geste, en chirurgie ou pour un geste basique comme une voie périph c'est l'indication.

    7
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 09:37

    Bonjour,

    Je réponds à nfkb et à Perruche.

    Vu de la médecine générale je crois que vous abordez quatre problèmes.

    1. La délégation des taches : perruche pense que nfkb a peur de perdre son pouvoir et nfkb s'inquiète des conséquences des actes et de l'aliénation de l'IDE. Une majorité de médecins est pour la délégation car, au final, cela leur permet de penser qu'ils décident et qu'ils n'ont plus à mettre les mains dans le cambouis. Les MG souhaitent qu'une infirmière  mesure la PA (avec un appareil électronique) car c'est un geste facile et qui ne mérite pas l'attention d'un dix ans d'études. Ce qui nous amène au deuxième point :

    2. La robotisation des soins. Revenons à la mesure de la PA : on finit par oublier que la prise de la PA fait partie de l'examen clinique, de la relation médecin malade (puisqu'elle est souvent plus élevée prise par le médecin que lors des auto mesures ou lors des mesures par une IDE), que ce n'est pas un chiffre brut, une donnée dure, qu'elle doit être interprétée (les appareils électroniques peuvent aussi se "tromper"), et que, dans le contexte d'une robotisation et d'une protocolisation des soins, elle pourrait conduire, sans compter les recommandations biaisées, à des sur traitements.

    3. La protocolisation des soins. Les check-lists, dérivées de l'aéronautique (et on serait surpris de la façon dont elles sont remplies en aéronautique), sont faites pour les nuls et pourraient corriger les exclus de la courbe de Gauss mais ne changent rien au fond car elles passent à côté d'un point souligné par nfkb, la responsabilisation des équipes et, une expression surannée qui sent bon le vieux, la conscience professionnelle.

    4. Le mépris pour le petit personnel à l'hôpital qui est intrinsèquement présent (et même entre médecins, et même entre IDE et aide soignantes) pour des raisons qui sont à la fois sociales, sociologiques et académiques.

    Je suis assez d'accord avec nkfb et pour pratiquer la médecine hospitalière de l'extérieur (depuis mon cabinet de MG) je crois que ces réflexions ne sont pas assez débattues en France.

    Merci pour ce billet.

    8
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 11:41
    nfkb

    @docdu16

     

    Yo yo yo

    1) je crois que vous confondez la chirurgienne et le gazier. 

    2) pour être anesthésiste et pilote amateur (PPL), je peux vous dire que dans un petit coucou pour amateur ça se passe 10 x plus sérieusement que la check list au bloc. En milieu aéronutique pro c'est encore plus organisé du fait du travail en équipe (CRM). 

    3) A titre personnel je suis pour le moins de protocoles possible et le plus d'intelligence/d'expérience possible. Malheureusement la vraie vie montre que c'est illusoire dans certains domaines et que les check-lists peuvent être un garde fou utile.

    Il y a plusieurs sources d'erreurs/d'explications pour une faute. Faire une faute peut autant relever de l'inattention, de l'erreur de compréhension que de la négligence.

     

    Vous qui aimez la sociologie vous aimerez peut être les livres de Christian Morel http://www.nfkb0.com/2013/11/05/les-decisions-absurdes-de-christian-morel/

    9
    Zazalolo
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 12:29

    Pour avoir discuté avec les infirmières de Lyon ,elles ont participé à ces travaux avec beaucoup d'enthousiasme tout en sachant qĺelles étaient hors la loi .Je n'avais pas un discours alarmiste quant à la pose des ktc . C'était une mise en place du protocole de pose très réfléchi. Et pourquoi pas !!! Dans quelques années il faudra bien céder quelques actes aux ide pour que le patient n'attende pas trop longtemps .

    10
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 12:31

    Pour l'aéronautique il en est comme pour la médecine : les check lists sont pour les nuls. Un inspecteur de sécurité d'airbus  fait une inspection de routine dans un pays asiatique réputé pour savoir si le nouveau contrôleur d'assiette fonctionnait bien et les responsables ne savaient pas qu'il avait été installé et donc ne l'utilisait pas. 

    Le travail d'équipe ne règle rien : si le malade qui va mal est confié au mauvais chir de l'hôpital et que tout le monde le sait les procédures auront été suivies mais le mauvais chir aura (mal) opéré.

    Mais il faudra y revenir.

    Bonne journée.

    11
    PUPH call me god
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 13:07

    En tant que PUPH, je suis totalement pour cette délégation des taches : cela évite de me tacher les mains à faire des basses besognes, cela fait suite à la délégation de taches commencées dans les années 90 : délégation de la visite aux internes et PH du service, délégation des gestes aux PH et internes, délégation des consultations aux inernes et PH, délégation des explications aux patients aux infirmières d'aide à l'observance, délégation de l'annonce d'un diagnostic aux infirmières d'annonce.

     

    Maintenant que je n'ai plus de geste à faire, de visite à faire, de patients à voir (ou en tout cas pas trop…), je peux me consacrer à la vraie médecine : aller en CME, au conseil de fac, au conseil scientifique de fac, écrire et lire des papiers, aller me faire mousser en cours auprès de petits étudiants en 2è ou 3ème année (les plus vieux ne sont malheureusement plus duppe, ils sont passés dans mon service). Je peux également me consacrer à la "research" que ce soit fondamentale ou aller aux boards de grands laboratoires qui eux reconnaissent mon talent.

    Cela m'évite aussi de penser que la délégation de tache c'est aussi un moyen de gérer la pénurie de praticiens, le manque d'envie d'autres collègues de faire des petits gestes et de former les internes correctement (comme disait un collègue et ami PUPH de chirurgie : "mettre des chambres implantables aux patients de cancéro ? pas de problème, je bippe l'interne, il se débrouillera bien pour apprendre sur le tas, j'ai pas le temps, j'ai une réunion à Paris"), j'évite de me poser la question de la baisse progressive du niveau technique des étudiants en médecine qui ne savent plus poser une voie veineuse périphérique (alors leur déléguer la VVC, sûrement pas, une ide bien formée fera cela parfaitement bien et en plus, on la forme une fois, pas besoin de reformer tous les 3-4 mois pour les externes ou tous les 6 mois pour les externes, que du bonheur).

    Je compte bientôt déléguer complètement la réponse au téléphone de garde à mon répondeur (d'ailleurs, je trouve les appels de plus en plus fréquents, à croire qu'ils ne savent plus rien faire ces internes) ou pourquoi pas à une hotline au Maroc ou au Sénégal (va falloir que je recontacte quelques internes étrangers qu'on a exploités pardon formés il y a quelques années)... Je me fais vieux pour faire des gardes, 43 ans et PUPH, j'ai franchement autre chose à faire que de m'occuper des patients. Et puis depuis une dizaine d'année, s'il fallait être bon clinicien pour devenir PUPH, ça se saurait.

    ---- 

    Examen à la lecture critique d'article pour l'ECN :

    1- Après lecture de ce texte, recherchez le ou les arguments/faits qui sont réels ou seulement "légèrement" exagérés

    2- Tentez de biper le Pr Colmigode cette nuit à 3h du matin pour savoir s'il peut venir voir le patient de la chambre 206 pour lui mettre une voie centrale

    3- Réfléchir en cas la délégation de tache peut être une excellente mesure à condition qu'elle soit instaurée pour de bonnes raisons et non pas pour certaines des raisons explosées ci-dessus (volonté de ne pas perdre du temps sur les petits gestes, bénéficier d'une main d'oeuvre pas chère, permettre ensuite de baisser les cotations de ces gestes sous prétexte que ce sont des ide qui les font, gérer la pénurie de praticiens ou parfois leur mauvaise volonté à faire des gestes mal valorisées

    4- Réfléchir aussi à la relation médecin - patient, bizarrement, le patient apprécie aussi qu'un geste soit pratiqué par le praticien en qui il a confiance (rassurez vous, cela ne m'arrive plus, je ne vois plus assez de patients pour devoir répondre à leurs demandes incongrues)

    Bon je vous laisse, je retourne dans mon bureau, j'ai un article à finir (de lire ou d'écrire, je en sais plus)

     

    PS : ce texte est parodique (je précise pour certains universitaires sans humours (c'est à dire à la majorité). Si jamais vous reconnaissiez quelqu'uns de vos travers (voire tous ?), n'hésitez pas à retourner en salle voir des patients, ça peut s'arranger parfois. Bise à quelques amis PUPH qui eux ne se reconnaîtrons pas de cette parodie, il y en a encore...

    12
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 13:17
    nfkb

    avec "les check-lists c'est pour les nuls" on atteint le point Grangewin dans la discussion.

    puis prendre un exemple qui vient d'on ne sait où pour essayer d'en tirer une généralité ça ne ressemble pas à un raisonnement de médecin amoureux de l'EBM.

    Ensuite la check-list n'est pas là pour soigner une incompétence, ça n'a jamais été là pour ça.

    Enfin tout le monde n'aime pas les comparaisons aéronautiques mais le jour où les médecins suivront un programme de formation et d'évaluation continues aussi strict que les pilotes d'Air France on sera dans une autre dimension quant à la volonté de mettre le patient en sécurité.

    13
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 13:25
    nfkb

    @PUPH

    je ne suis pas universitaire et je ne le serais probablement jamais

    Dans le travail de PU il y a tout un tas de trucs que je n'aimerais ou que je ne saurais pas faire, eux le font.

    Taper sur le N+1 peut défouler mais ça ne fait rien avancer à la discussion.

    En l'occurence ce sont plus souvent les internes, CCA et PH qui posent les voies centrales dans les hôpitaux, en tout cas c'est que je vois tous les jours chez moi.

    Je suis perplexe.

    PS les voies centrales (EPFL002) sont très difficiles à valoriser dans un séjour hospitalier d'après ce que nous a expliqué le DIM chez nous...

    14
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 13:54

    Ouh là.

    @ AnnickD, Florence13 et Courrège : merci de vos commentaires :)

    @Taothee : c'est vrai qu'on peut étendre ça à toute prescription médicamenteuse.

    @ PUPH call me god : retourne préparer la Revue de ton internat. Basher les PU, c'est marrant que quand on les connaît et qu'on a les gonades d'assumer son identité. Il n'y a ni honneur ni humour à se foutre de la gueule d'un N+1 générique en se cachant derrière un pseudo.

    @ docdu16 : j'apprécie ton opinion, mais merci de ne pas troller. Les checklists en médecine diminuent le nombre de morts, et c'est EBM. 

    @ tout le monde : on arrêt les comparaisons inutiles avec l'aéronautique. Le prochain commentaire qui parle d'avions sera supprimé.

    Je reviens pour la suite.

    15
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:22

    @ PU Automne : Je suis déçue par ton argumentation, qui me semble un peu fallacieuse elle aussi.

    1. merci de croire autant en les chirurgiens ;) L'interne de premier semestre ne restera pas premier semestre toute sa vie. D'ailleurs, ce serait intéressant de savoir si le mois de novembre est plus iatrogène que les autres. Enfin, le cursus des gaziers-réanimateurs est sans doute l'un des plus encadrés en France, et leur formation aux gestes devrait influencer les autres spés. Au moins chez moi, les jeunes A/R ne sont pas lâchés tant que le geste, ses tenants et ses aboutissants, ne sont pas maîtrisés.

    2. Au contraire, malgré des doutes initiaux, je suis une convaincue de la checklist. Sa moindre vertu est de mettre tout le monde au clair sur la suite des évènements. Les IDE qui aiment les gestes "pour eux mêmes" ont une évolution de carrière évidente : IADE. En revanche, la protocolisation à l'extrême, qui empêche de réfléchir et de questionner les habitudes, est pour moi une connerie. Les protocoles sont utiles et nécessaires, mais les appliquer avec discernement et raison est aussi nécessaire.

    4. Oui. En chirurgie, quand on a à repiquer un malade, l'IDE est au courant de la raison. Si je voulais troller, je dirais volontiers que nos IDE sont davantage impliquées dans la prise en charge globable des malades que les IDE de médecine, mais ce serait un gros mensonge... L'endocardite sur VVP est une complication rarissime que pas mal de médecins éprouvent sans doute du mal à diagnostiquer : c'est un argument stupide. En revanche, les IDE connaissent et surveillent les veinites.

    Pour ce qui est de l'Allemagne. Si, là-bas, l'expertise de la prise de sang et de la pose de VVP est compétence médicale, ça les regarde. Mais, en France, les IDE sont formé.es à ça.

    Il est exact que j'ai sous-estimé la place des IDE dans la mise en place de ce système. Mais tu connais sans doute le mot de Sartre : "à moitié victime, à moitié complice, comme tout le monde." Il est aussi erroné de traiter d'imbéciles victimisées les IDE ayant participé à la mise en place du truc que de les placer sur un piédestal pour s'être libérées de l'horrible joug médical.
    L'aspect sous-fifre, c'est mon sentiment en tant que personne amenée à faire des gestes. Je suis peut-être une tête de bourrique, mais j'ai toujours refusé de faire un geste sans qu'on m'explique le pourquoi. Et on m'a déjà dit que j'étais chiante au bloc, à demander pourquoi on fait comme ça et pas autrement. Une habitude non justifiée rationnellement n'a à mes yeux aucune valeur, et surtout pas force de loi "parce que c'est le protocole." Et je trouve que faire faire un geste à quelqu'un sans l'autonomiser intellectuellement quant au geste est une aberration. Les 3 IDE qui ont commenté en premier semblent me donner raison, mais sans doute faut-il plus de témoignages pour te convaincre ?

    16
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:23

    @ zazalolo : cf supra.

    17
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:26

    @ nfkb : ta comparaison avec le sonographer est particulièrement pertinente. J'avoue que j'aimerais en savoir davantage sur ce métier.

    Pour ce qui est de l'indication des VVC, je me demande (mais je suis sûrement mauvaise langue) si l'augmentation d'activité observée dans l'article ne peut pas être en partie liée par des indications moins supervisées par les A/R.

    18
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:36
    nfkb

    bon je suis un peu déçu que quelqu'un qui a en partie la tête dans les étoiles n'aime pas les avions mais je vais digérer, ça va aller (d'ailleurs c'est l'heure ad hoc)

    pour les sonographers, wikipédia me répond ça http://en.wikipedia.org/wiki/Sonographer Je crois que FishNip connait le sujet, son avis serait intéressant

    Quant aux indications de VVC, il est experience-based que le gazier est un excellent empêcheur de tourner en rond à l'hôpital. A partir du moment où la validation de la pose de VVC est diluée au sein d'un protocole c'est la porte ouverte à plus de voies (et fatalement plus de iatrogénie)

    19
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:45

    C'est uniquement pour les comparaisons avec la médecine que je n'aime pas les avions ;) Et je n'ai toujours pas digéré que ma myopie m'ait fermé la voie au pilotage !

    20
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:50

    @ Stockholm

    Ras le bol : quand on n'est pas d'accord on est un troll.

    Ras le bol : je fais les comparaisons que je veux. 

    Quant aux statistiques pour Air France, les voici : http://www.airfleets.fr/crash/stat_airline.htm

    Mais bon. Au revoir et merci.

    21
    PUautomne
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:51

    Aux USA l'arrivée des nouveaux résidents est associée à une plus grande morbidité, ça a été publié, même si on discute encore sur le sujet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21747093

    La protocolisation est nécessaire pour au moins que dans une structure tous le monde fasse pareil et les résultats analysables. un bon protocole est un protocole revu réguliérment et mis à jour en se reposant sur l'expérience dans la structure et la littérature.

    Tu dis toi même que le pb est la formation, si ces IDE sont formées à poser des VVC, qu'elles sont volontaires, je ne vois pas où est le pb. Après on peut en faire des victimes d'uns système, peut être je n'en sais rien, mais je pense que pour faire ce genre d'expérimentations il faut des gens motivés.

    En généralisant avec des à moitié complice à moitié victime, comme tous, sartre justifie son positionnement pendant la seconde guerre mondiale, non justement il y a eu des individus qui n'ont pas collaboré en pleine conscience comme d'autres ont collaboré en l'acceptant. C'est un autre débat.

    Franchement, ce qui m'a énervé dans ta note, c'est de préjuger que le transfert de compétences ne peut pas être heureux pour tous et bien fait sans le voir comme une exploitation. J'en ai marre de ne voir que des victimes partout. J'aime croire que les gens font des choix par désir et envie et pas par défaut. Ou si ils le font ainsi qu'ils découvrent un bonheur dans leur activité. Tu te positionnes en leur disant je sais mieux que vous ce qui est bon pour vous. Je trouve ce positionnement difficile et j'y vois une angoisse de perdre du pouvoir.

     

     

     

     

    22
    PUautomne
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 14:55

    @docdu16

    Les chiffres bruts sans les rapporter au nombre de vols n'a pas trop de sens. Le pourcentage serait plus adéquat non?

    23
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 15:24

    Le billet m'a plu, les commentaires en dessous aussi (les réactions sur twitter moins, mais elles ne concernent pas que ce billet). Ca me fait vraiment plaisir de voir une prise de position qui engendre des argumentations construites.

    Va falloir que je sois moins consensuel sur mon blog, moi.

    24
    leeloo457
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 19:39
    Oui oui oui ! Je dis oui ! Y'a rien à rajouter tout est dit ! Et Mon Dieu merci parce que ça fait du bien de lire des choses comme ça au milieu du ramassis de conneries qu'on peut lire (surtout de la part d'un interne... Ça rassure !)
    25
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 21:55

    @Stockholm : comme je l'ai dit sur Twitter, pour avoir discuté de ton billet avec des copines IDE (le genre à aimer la technique et les ovaires bien accrochés), elles étaient d'accord avec toi. 

    Et j'avais pas compris ou je savais pas mais bref : je savais pas que tu étais aussi une victime de la myopie-qui-ferme-la-voie-de-Salon-de-Provence! Ca s'trouve dans une autre vie on est copines de salle de briefing.

    @PUAutomne : j'ai pas passé un temps phénoménal en hospitalier, mais dans les services où je suis passée comme comme grande externe puis interne, on discutait les poses de VVP avec les IDE. Pourquoi, pourquoi poursuivre, surveillance, etc. C'était pas juste "colle z'y une voie, bisous". Je sais, c'est niveau de preuve moi-même, mais bon.

     

    26
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 22:04

    Kat et Starbuck ^^

    27
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 22:16

    Voyons voir. La tête brûlée alcoolique ou la jeune espoir infecte?

    28
    Dimanche 17 Novembre 2013 à 22:52

    Tu fais de l'addicto... Je dis ça, je dis rien !

    29
    PikOmatic
    Vendredi 22 Novembre 2013 à 09:10

    Je suis infirmier depuis 14 ans.

    Merci DrStockholm.

    Quand j'entend l'Ordre Infirmier ou des collegues demander de la reconnaissance pour la profession infirmiere, ça me herisse le poil. Cet espece de vieux complexe d'inferiorité qui reclame regulierement des caresses...

    Car on se fout bien qu'on nous dise "Oh oui vous faites un metier difficile, oh oui vous etes capables". Ce dont on a vraiment besoin c'est de personnel et de revalorisation salariale.

    30
    Samedi 23 Novembre 2013 à 07:00
    J'arrive à la bourre mais il paraît qu'il faut plus de commentaires infirmiers. Blague à part ce débat est très intéressant.
    Par rapport au commentaire de PUautomne : il ne me semble pas que Stokholm a pris les IDE pour des cruches, au contraire.
    Mais effectivement il y a deux problèmes :
    1. si on est formé à un geste et pas à la surveillance de ses complications (or pour la VVP on va surveiller les signes d'inflammation pour prévenir les complications les plus fréquentes)
    2. Si on est formé à un geste de plus, sans personnel en plus (peut être que dans le cas présent du temps est dégagé pour ça ?), et sans rémunération qui augmente, on voit le commencement d'une situation ubuesque.
    En plus on en est déjà dans les hôpitaux à faire la même chose avec moins de moyens. Globalement c'est pour ça que les infirmiers refusent d'étendre le champ de compétences en matière de gestes et non parce que cela ne nous intéresse pas (ceci découle de mes discussions avec mes collègues et non de statistiques).

    En dernier, par rapport à la discussion de la pose de la VVP. Globalement on discute toujours la re-pose de VVP quand le patient est déperfusé. (En plus comme ça prend du temps, d'où la discussion systématique même dans des services où la communication n'est pas au top d'après ce que j'ai vu).

    Je vais dans le sens de ce qui a été dit, mais je le pense vraiment : un geste en plus = une formation = du temps pour le faire et le surveiller = une rémunération d'infirmier de pratiques avancées, donc en fait on parle bien d'une compétence et non d'un geste protocolisé.
    Les protocoles c'est bien, pas à outrance non plus. Et il faut que ça serve à la santé du patient donc donner du temps pour réfléchir à un tel geste ne serait pas du luxe.
    31
    Un ancien
    Dimanche 24 Novembre 2013 à 10:05
    Juste une petite question : pour les voies centrales posées par voie jugulaire les fais tu par ponction sous echo? Merci.
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