• Oh merde.

    Passer à côté d'un diagnostic grave : ma hantise. Trois fois depuis que je suis interne je me suis dit oh merde. Les deux mots qui te plongent dans un bain glacé. Oh merde, je suis passée à côté. Je l'ai tué. J'aurais pu le tuer. Oh. merde. Merde. Merde. Merde. Le cerveau qui s'arrête, et les deux petits mots qui tournent dans le vide pendant que le monde avance.

    La première fois, j'étais jeune interne. Madame AVK (oui, ça part mal), 84 ans, à J15 postopératoire. On attend la convalescence. Le relai AVK est en train de se finir. La voisine de chambre de madame AVK est madame DiarrhéeAiguë. Elle n'a pas été hospitalisée en chirurgie pour ça, mais son fils lui a mené sa petite-fille en pleine gastro, et ça n'a pas raté : madame DiarrhéeAiguë a déclenché sa propre gastro le lendemain, par le haut et par le bas. Le service, un peu vieillot, est plein à ras la gueule et on ne peut pas faire de changement de chambre pour la passer en chambre seule. Tant pis, tout le monde s'inondera de Stérilium.
    Il est 23h, en fin de semaine d'astreinte. Je viens de rentrer chez moi et de me mettre au lit, puis le téléphone sonne. L'infirmière de nuit, qui m'informe que madame AVK a 9 de systolique alors que d'habitude elle est hypertendue. Et qu'elle a un peu la nausée aussi, qu'elle se sent pas bien. Elle n'est pas tachycarde.
    En temps normal, je serais montée à l'hôpital l'examiner. Mais je suis fatiguée, j'en ai marre, et il y a la dame à côté avec sa gastro. Je décide de manière unilatérale que madame AVK a la gastro.
    Une heure après, l'infirmière (qui n'était pas née de la dernière pluie) me rappelle. Il faut que tu viennes la voir, dit-elle, et son ton de voix est pressant.
    Je monte. Et, en rentrant dans la chambre, oh merde. J'ai vu madame AVK, blanche comme ses draps, et j'ai cru qu'elle était morte.
    Madame AVK était en choc hémorragique (une artériole avait saigné dans son thorax opéré), à cause d'un INR à 9, à cause d'un relai AVK mal prescrit et mal surveillé par moi-même. Et elle n'était pas tachycarde parce qu'elle était sous bêta-bloquants. L'histoire a fini au bloc dans la nuit et par ensuite huit jours de réa. Heureusement, elle est rentrée chez elle.

    La deuxième fois, j'étais plus vieille, donc j'avais moins d'excuses. Monsieur AAA avait été opéré d'un anévrisme de l'aorte abdominale : un petit tube en Dacron remplaçait son aorte hypertrophiée qui menaçait de péter à chaque instant. Il y avait eu une réimplantation des artères digestives (là aussi, vous me voyez venir ?).
    Réanimation postop standard, retour dans le service, va mieux, détresse respiratoire, retour en réa. Répétez le cycle trois fois avant d'arriver à un mois, un mois et demi postop, où, le soir, monsieur AAA refait une détresse respiratoire bien cognée pour laquelle il retourne en réa. Je ne comprends pas d'où vient la détresse : l'auscultation est normale, un angioscanner a éliminé une embolie pulmonaire... Et puis je me dis (j'avais pas tout à fait tort) que ça devait venir du ventre, rapport qu'il avait la chiasse depuis plus de trois semaines. A chaque fois qu'on lui redonnait à manger, il avait la diarrhée derrière. Du coup on le mettait à jeûn. Du coup plus de diarrhée. Remange. Rediarrhée. Vous les voyez, mes gros sabots ?
    Une quinzaine de coprocultures avec recherche de clostridium étaient revenues négatives, en réa comme dans le service. Ça devait être fonctionnel.
    Donc il retourne en réa, les réas l'intubent dans la journée. Je fais ma vie d'astreinte.
    Il est cinq heures du matin quand le téléphone sonne. Le réanimateur :
    — Vous avez éliminé une ischémie mésentérique ? Non parce que là il est en train de mourir, ton malade.
    Oh merde.
    Ma chambre est noire, mais je vois les pièces du puzzle se mettre en place. Je vois les feuilles jaunes de bactério, de toutes les copros négatives. Je vois la claudication digestive. Je vois la détresse respiratoire liée à l'état digestif. Si j'avais fait une gazo au lieu de sauter directement au scanner, est-ce que ça m'aurait mis la puce à l'oreille ? A moi où à quelqu'un d'autre ? Je vois toutes les fois où quelqu'un aurait pu faire le diagnostic et où personne ne l'a fait.
    Il est mort au petit matin. La seule chose qui me console un peu est que deux services entiers, de chirurgie et de réanimation, sont passés à côté. Son certificat de décès ne devait pas être encore signé que son chirurgien référent a décroché son téléphone pour m'incendier avant que j'arrive à l'hôpital. J'avais envie de lui dire de fermer sa trappe, qu'il avait plus d'expérience que moi, qu'il était de la spécialité et pas moi, qu'il aurait pu s'en douter, mais j'ai rien dit. Moi aussi, j'aurais pu m'en douter.

    La troisième fois était il n'y a pas si longtemps. Je suis officiellement vieille interne, j'aurais dû avoir le temps d'apprendre la médecine. Madame Médiastin a eu une médiastinoscopie pour une tumeur pulmonaire ; les biopsies endobronchiques sont revenues négatives, mais c'est une tumeur distale, et elle a le médiastin bourré d'adénopathies. Donc on va aller chercher des biopsies pour avoir un diagnostic histologique. 
    Elle aurait dû sortir le mardi, lendemain de l'intervention. Mais elle était fatiguée, elle habitait loin et seule, et j'avais des lits... Mercredi, elle était fatiguée. Alors que la veille je n'avais que son témoignage, là, je le voyais moi-même. Bon ben vous restez, hein. Jeudi, elle était vraiment fatiguée. Mais elle voulait rentrer, parce que sa petite fille de onze ans était seule à la maison. Dans ma tête, je commençais à préparer ses papiers de sortie, et je la maudissais d'avoir laissé sa gosse toute seule à la maison pendant quatre jours. Le senior l'a regardée. Il m'a regardée. Il a dit "elle était comme ça, hier ?" J'ai dit "ben, un peu moins fatiguée, mais oui, elle était couchée pareil en chien de fusil, dos à la fenêtre, pas bien orientée, du mal à se lever avec des troubles de l'équilibre et, oh merde, oui bien sûr je lui demande tout de suite un scanner cérébral."
    Elle avait des métastases partout dans le cerveau et commençait à engager. On a commencé le cocktail antiépileptiques/corticoïdes et elle a été transférée dans l'après-midi dans un service adapté. Je l'aurais renvoyée chez elle. Où il n'y avait d'ailleurs personne, son ex-conjoint ayant la garde complète de leur fille, comme il me l'a appris au téléphone.

     

    Malheureusement, ce ne sera pas la dernière fois de ma carrière où je me dirai oh merde devant un.e patient.e. Les prochaines fois, il n'y aura peut-être pas de senior derrière pour rattraper, non pas mon mauvais diagnostic, mais mon absence de diagnostic. Il y aura fatalement un jour où je me dirai oh merde, et où je serai seule face au patient et sa famille. J'espère juste que ce ne sera pas pendant une intervention.
    Ces trois épisodes m'ont rendue paranoïaque des bêta-bloquants et des relais AVK, des ischémies mésentériques et des métastases cérébrales. Dans un contexte similaire, j'espère ne plus être faussement rassurée par mon absence cruelle de conclusion diagnostique. J'espère, sans être sûre.
    La médecine est à la base de la chirurgie. Mon chef de service dit à qui veut l'entendre qu'un mauvais clinicien ne peut pas être un bon chirurgien, même si je le soupçonne des fois de dire ça pour faire râler les orthopédistes. J'ai la chance d'être interne dans un service où tous les opérateurs sont sensibles à la clinique, ainsi qu'à l'aspect médical du postopératoire, parce qu'il n'y a pas que les drains thoraciques dans la vie. Mais j'ai des lacunes, comme beaucoup de monde. Peut-être aurais-je dû faire un semestre hors filière dans un service de médecine, même si ça m'aurait bien fait râler. Après tout, je râle bien que les internes de médecine devraient faire un semestre de chirurgie pour apprendre la vie. Ou faire six mois en réa médicale. Même si je ne capte rien aux antibiotiques et à la néphrologie.
    Heureusement, je ne suis pas généraliste : je n'éprouverai jamais la hantise quotidienne de faire la part du grave/pas grave au milieu de consultations autant variées.

    Tout ce que j'espère, c'est que la prochaine fois où je me dirai oh merde, j'apprendrai à ne plus faire la même erreur.


  • Commentaires

    1
    Doudou13314683
    Jeudi 15 Mai 2014 à 19:25
    Seulement 3 histoires il manque la dissection aortique queques sca foireux et notre meilleure ennemie l'embolie pulmonaire ratés ou à venir that is the question?
    2
    Jeudi 15 Mai 2014 à 19:30

    Les SCA, je suis jamais passée à côté : j'appelle les cardios au moindre ECG/tropo foireux. Je suis mauvaise en cardio et je le sais... alors je me méfie ;)
    Les EP pour l'instant je n'en ai pas raté, mais ça peut venir. Et la dissection non plus, mais a priori je devrais peu en voir.

    3
    Jeudi 15 Mai 2014 à 19:36
    DocAdrénaline
    Et le pire c'est que t'en feras toute ta vie, des erreurs. Tantôt de petites bourdes. Tantôt de sombres méprises. Et le pire c'est que plus ça va aller, plus tu vas t'en vouloir. Parce que ton niveau de responsabilité va aller crescendo. Tu seras senior. Puis senior avec tant d'années de boutique. Etc. Et le pire c'est qu'il y aura souvent une bécasse comme moi pour te le dire.
    Mais.
    Le mieux c'est que tu es un bon médecin. Et même un excellent médecin.
    Le mieux c'est que tu le seras toujours, et de plus en plus.
    Parce que tu es toi. Brillante, consciencieuse, humaine.
    La digestion de nos erreurs n'est pas aisée, elle peut être excessivement longue. Celle qui permet d'en retirer un apprentissage (fuck the trolls qui croiraient que "han mais l'urgentiste elle dit dans son commentaire que ses erreurs lui apportent en expérience ! Les patients ne sont pas des cobayes ! Vilaine !". Les médecins ne sont pas des dieux. Par conséquent il advient qu'ils se trompent. Il m'apparaît de meilleur aloi pour leurs patients que les médecins tirent des enseignements de leurs erreurs plutôt que de n'en tirer que souffrance), et de pouvoir continuer à avancer sereinement.
    C'est peut-être le compliment le plus pourri qu'on t'ait jamais fait, m'enfin tant pis : sache que si quelqu'un devait jouer du bistouri dans le thorax de mes proches, en confiance je serais si ce quelqu'un c'était toi. J'en sais assez à ton sujet pour dire cela.
    Bon, et en +, dans la série compliments : j'adore ta prose.
    4
    Jeudi 15 Mai 2014 à 21:20

    Malheureusement, l'erreur est souvent le meilleur moyen d'apprendre.

    Ou on avance plus vite avec des coups de pieds au cul.

    Bienvenue chez les humains. ;)

    5
    doudou13314682
    Vendredi 16 Mai 2014 à 06:47

    j'ai pris les grands exemples cardio  qui courent les rues après à chacun son recrutement par exemple:

    - un sca adressé par un orl: c'était son 2 cas d'otalgie bila térale à la marche mais le premier s'était mal terminé

    -un arrèt récupéré     au bloc sur une vésicule douleur isolée hypochondre droit +fièvre+transas+lithiase et un ecg de basal pur qu'avaient manqué urgentiste et ar

    -ep c'est simple la moitié des radiologues au moins ne comptent pas les segmentaires 1 à 1 selon anat classique et variantes donc y penser tout le temps n'est meme pas suffisant

    - dissection les formes péricardite modérée, épanchement pleural isolé,fièvre au long cours passent souvent à l'as avant la cata un vieux ccv qui avait vers 90 la 1 série française disait: en clinique le rapport dissection/idm 5% meme rapport en nécrops 20 % vous voyez le problème?

    je partage à 150% les compliments  de doc adrénaline écrire celà est un excellent signe,les très bons maitres classiques insistaient beaucoup sur "le détail qui cloche" et transmettaient leur bibliothèque

    6
    Vendredi 16 Mai 2014 à 08:54
    nfkb

    C'est bien d'écrire tout ça.

    A propos de l'EP je me souviens d'un patron qui disait qu'il faut la trouver qu'une fois quand on y pense 10 fois, sinon c'est qu'on n'y pense pas assez !

    7
    Vendredi 16 Mai 2014 à 08:59
    La Crabahuteuse

    Je ne vois pas très bien comment on pourrait faire un boulot pareil sans faire de bourdes. La différence entre un bon et un mauvais soignant, ce n'est pas l'absence d'erreurs (ça n'existe pas) mais la capacité de remise en question, d'analyse et de mémorisation. Une humilité salvatrice pour tout plein de soignés à venir. Quand je lis ton billet, je ne me dis pas "pfiou, mandieu mandieu" mais "voilà une perle". Adré a parfaitement dit les choses, je n'en remets pas une couche ;-) 

    8
    Kyra
    Vendredi 16 Mai 2014 à 13:31

    j'ai lu ton post cette nuit vers 4h du mat'...c'est juste ce qu'il me fallait! insomnie pour cause de bourde grave découverte hier. ça m'a fait du bien de te lire, j'en étais au stade: il faut que je change de métier, je devrais demander ma retraite pour incompétence, ou mieux je pourrais me flinguer ça réglerait le problème.


    bon, ce matin je bosse en vérifiant tout ce que je fais.


     


     

    9
    Jax
    Vendredi 16 Mai 2014 à 15:35

    Trois histoires dures à vivre, pas évidentes à lire si on se met à ta place...


    Trois histoires qui me ramènent à une histoire de dissection aortique qui s'est transformée en arrêt devant le chirurgien thoracique, parce qu'interne d'infectieux, je n'ai pas su voir au delà du bout de mon nez. Arrêt non récupéré bien sûr.


    Alors on se cherche des excuses, le sénior nous en cherche aussi, mais cette histoire me hante encore un an après.


    Je vous admire de pouvoir aller au delà, moi j'ai du mal.

    10
    Vendredi 16 Mai 2014 à 17:38

    Un jour, quand j'en aurai le courage, je raconterai un "oh merde" moi aussi. Mais pas aujourd'hui, j'ai poney. J'aime beaucoup ce billet, il faut du courage pour le raconter. Merci.

    11
    **M**
    Samedi 17 Mai 2014 à 00:16

    J'ai eu la chance de faire mes premiers stages d'interne avec des chirurgiens géniaux. Ils étaient modestes et pas ambitieux pour un sou (vive le périph), mais brillants et enthousiastes. Ils étaient avant tout de bons médecins, de bons cliniciens, et ils aimaient leurs patients (dans le sens sain du terme, hein, je précise - on passe déjà assez pour des tarés...). Ils m'ont appris à écouter et examiner les patients, à prendre le temps de le faire même quand on n'a pas le temps (surtout quand on n'a pas le temps !). J'ai parfois alerté pour rien, mais je n'ai plus eu peur de réveiller tout un hosto à partir du moment où j'ai récupéré par le bout des cheveux, à qq jours d'intervalle, une dissection aortique, un choc septique foireux et une insuffisance surrénalienne, auxquels personne d'autre que moi n'avait cru.

     

    Et puis je suis arrivée au CHU la fleur au fusil, vive la clinique, vive le patient, blablabla. On m'a dit que si j'aimais tant la médecine, je n'avais qu'à en faire à la place de la chir. Pan.  Que j'écoutais trop les inf et les AS (alors que tout le monde sait qu'elles sont de vrais radars à complications, la plupart ont un flair irremplaçable - 2 ischémies mésentériques diagnostiquées précocément grâce au feeling de leurs IDE m'ont convaincue définitivement).

     

    Je reste persuadée que tant qu'on écoute / observe les patients et qu'on sait se remettre en question (ça inclut demander des avis ! on n'est pas censé maîtriser toutes les spé...) on limite le nombre de bêtises énormes. Et les pas énormes, c'est inévitable et dommage, mais c'est rattrapable.

    Si ça peut te rassurer, j'ai un ex-co-interne qui a réussi à passer à côté d'un AVC en post-op de TABC (scoop : une hémiplégie flasque aiguë après une chir des TSA, c'est... "un hématome"), d'une occlusion aortique aiguë (retour à domicile, zou!), d'une ischémie mésentérique plus-que-typique après un AAA... Les chefs lui faisaient confiance parce qu'il avait toujours l'air sûr de lui ; il aurait mieux fait de réfléchir un peu, parfois. Je n'ai pas fait un dixième de son total de bêtises, mais c'est moi qui passais pour une imbécile parce que je me remettais en question - ça m'a coûté mon poste.

    (...bon, si je ne me suis pas fait avoir par les AVK et les bêta-bloquants pendant mon internat, c'est juste parce que j'ai fait 2 ans de cardiaque. A l'inverse la thoracique ou la dig étaient ma hantise, et j'ai même rattrapé in extremis un patient que j'envoyais à l'angioscan avec 350µM de créat (aigu). Ca fait 1 an, et j'en ai encore honte)

     

    ...Alors, je suis tentée de te dire moi aussi "continue comme ça".

    Et pour ta dernière phrase, je ne suis pas inquiète pour toi. Je pense que quand on réagit sur le mode "ooooh merde" (avec la volée d'extrasystoles qui va avec), on ne refait pas 2 fois la même erreur. Comme DocAdrénaline, je crois que c'est parce qu'on s'en veut de ce qu'on a laissé passer, que l'on fait mieux la fois suivante. Il paraît que ça fait partie de l'apprentissage, c'est ce qu'on appelle l'expérience... (et c'est un peu à ça que servent les histoires de chasse de nos maîtres, non ?)

     

    (au fait, coucou Stockholm !!)

    12
    Samedi 17 Mai 2014 à 12:18

    @ les gens qui veulent me faire opérer leur famille : attendez quand même au moins que je sois cheffe, sinon c'est une grosse perte de chance ^^

    @ Kyra : contente d'avoir pu t'aider. Ce sont des moments éprouvants ; tu n'as pas pu en parler avec les gens de ton équipe ? Pouvoir débriefer en paix n'a pas de prix.

    @ Jax : je sais pas si je vais vraiment au delà. On a tous notre cimetière personnel, je crois. C'est là. C'est fait. Et faut juste espérer qu'on aura assez appris pour voir les signes la fois suivante.

    @ Babeth : ça fait un moment que je voulais l'écrire, depuis que John Snow avait fait le sien. Mais ça ne voulait pas sortir. Il faut prendre le temps de digérer.

    @ M : coucou coupine ! tu as changé de spé, du coup ?! (Le coup du TDM avec une créat au plafond, ça nous est tous arrivé, de bric ou de broc. J'étais pas fière en appelant les néphros après ce coup là...) Les cointernes grandes gueules qui se croient les rois du pétrole, c'est une plaie. Le pire, c'est quand ensuite ils deviennent CCA, parce que bien sûr ils restent pareils. Un de mes ex-cointernes taillé dans ce moule a failli laisser sortir une jeune à 1 mois d'une EP massive bilatérale sans anticoagulant d'aucune sorte. Il n'a jamais reconnu son erreur. C'est moi qui ai vu par hasard les papiers de sortie et rattrapé le coup. J'avais une forte envie de lui donner un coup de boule quand il a soutenu que non non, il n'avait fait aucune erreur en préparant les papiers. 

    13
    doudou13314682
    Samedi 17 Mai 2014 à 15:46

    ,penser travailler en qualité absolue sur la seule démarche de l'engagement personnel relève de l'utopie dangereuse qui semble assez propre au milieu médical français méconnaissant tous les autres facteurs cognitifs humains institutionnels,la réflexion qualiticienne hospitalière a largement sombré dans le faux semblant bureaucratique de l'accréditation;il reste des voies de recherche à intégrer et appliquer dans son quotidien,j'ai beaucoup conseillé les 2 bouquins de christian morel sur les décisions absurdes car pédago et faciles à lire voire pratiques et ouvrant sur une large bibliographie

    l'émotion est obligatoire maitrisable dans le cas commun de l'évolution morbide/mortelle naturelle que l'on n'a su contrecarrer ,très dure dans le cas contraire de la iatrogénie directe et un jeune doit aussi s'y préparer si celà lui arrive ou comment aider un collègue après une connerie en connaissant l'ampleur  des réactions possibles alors que nos anciens étaient trés peinards

    14
    Mardi 20 Mai 2014 à 09:53

    Moi aussi j'ai quelques "oh merde" qui attendent que je les déterre pour les écrire.

    Mon principal étant une ischémie mésentérique qui reste à jamais pour moi sur le podium des diagnostics foireux.

    J'ai eu en consultation au cabinet une gastro qui était en fait une EP bilatérale massive, et où je ne me lasse pas de refaire le film pour trouver comment j'aurais pu y penser...

    Et puis tous les patients qui sont morts et que tu ne sais pas pourquoi, mais qu'au fond de toi y'a quand même cette interrogation constante : "est-ce que je suis passée à côté de quelque chose ?"

    Je rejoins les autres : des erreurs on en fait tous, et on continuera. Mais qu'est-ce qu'on apprend énormément de nos erreurs...

    15
    hatlag
    Mardi 20 Mai 2014 à 11:30
    hatlag
    Je ne suis pas médecin, mais j'en ai vu un bon paquet. Pas pour moi. Personne n'est à l'abri d'une erreur et même de notre côté de patient, on vous pardonne... à condition de la reconnaitre.

    Pr y aller de mon histoire, j'ai une soeur jumelle née avec une malformation cardiaque improbable. Elle n'aurait jamais dû survivre et pourtant les médecins ont fait des miracles. Alors quand il y a 10 ans ils ont programmé une énième opération on a fait confiance. Ça c'est mal passé. 2 mois après ils n'envisageaient plus que la greffe. Après plus d'un an d'attente ils n'envisageaient que la mort. On n'était pas en colère, elle avait eu 25 ans de sursis! Et une vie agréable.
    En revanche quand on a compris pourquoi ça avait foiré, on a fait la gueule. Ils s'étaient planté. Pas pendant l'opération mais pendant le cathétérisme. Fait n'importe comment, les chiffres étaient faux, les chir ont donc créer une "ouverture" pour rien. On a vu son état se degrader, on l'a regardée mourir sans rien pouvoir faire. Et le cardio qui a pris le relai a eu un déclic. Il a bouché la fenêtre et tt est reparti. Le souci? La fenêtre n'apparaissait pas dans le compte rendu, si ma mère ne lui avait pas dit il n'aurait rien pu faire. On a ralé et on est passé à autre chose. On a pardonné.

    Mais quand 10 ans plus tard, jour pour jour, la même équipe refait une erreur similaire avec mon cousin qui a la même malformation à un détail près, j'ai des envies de meurtre.

    J'ai grandi au milieu de tout ça. Avec des médecins qui disaient "on ne sait pas si elle vivra" et j'ai accepté les tâtonnements parce que ce ne sont pas des surhommes. On a accepté la première erreur parce que ce ne sont pas des surhommes, en revanche la deuxième est impardonnable... d'autant qu'encore une fois le compte rendu opératoire ne fait pas le rapprochement.

    Vous êtes un bon médecin parce que vous vous remettez en cause. Les erreurs arrivent et nous sommes prêts à les accepter. Mais pas à accepter qu'ils n'apprennent rien de leurs erreurs.
    16
    Vendredi 6 Juin 2014 à 15:02

    bonjour

    vous avez de grandes responsabilités et grand Dieu je ne voudrais pas être à votre place ...l'erreur est humaine mais c'est vrai que pour vous ce n'est pas de la mécanique(lol) bravo pour votre méa  culpa mais surtout bravo d’être la et de sauver tous les jours des vies !

    17
    acar
    Dimanche 23 Novembre 2014 à 21:40

    Bravo pour votre sincérité....


    On parle souvent de nos prouesses et pas assez de nos bêtises...


    ce qui ne veut pas dire que nous n'en faisons pas, bien au contraire...


     

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