• Noël 2009 aux Urgences médico-chirurgicales...

    Arg. C'est définitif, je hais les gardes de vingt-quatre heures aux Urgences de mon périphérique.



    Le matin de Noël, je suis arrivée de bonne heure et de bonne humeur pour prendre la garde. La cointerne que je relevais n'avait pas l'air trop crevée, ce qui était plutôt de bon augure, bien que la suite de évènements prouve cette hypothèse fausse. Elle me laissait une colique néphrétique, rapidement montée à l'UHCD, et des restes de petits fours du réveillon.
    Dix minutes après le début de la garde, première admission. Un rhume chez une fillette de 3 ans — tout ce que les parents voulaient, c'était savoir que ce n'était pas la grippe H1N1. Devant l'absence totale de fièvre et la présence d'un petit catarrhe ne nécessitant pas franchement de mouchage, j'ai pu les rassurer, et les renvoyer à la maison avec une prescription de paracétamol et de sérum physiologique. Dans l'esprit de Noël, quoi.
    Peu après, abcès dentaire. Hé oui, monsieur, fallait aller voir votre dentiste. Référé au centre de soins dentaires avec le courrier qui va bien, et l'interdiction formelle de s'approcher à moins de cent mètres d'une boîte de Nurofen.
    Le temps d'aller me servir un café, un jeune homme était arrivé avec une colique néphrétique bien douloureuse. Il avait consulté la veille dans un CHU lointain où le diagnostic avait été posé, avec en prime un scanner qui localisait la lithiase à la jonction urétéro-vésicale. Parce qu'il voulait rentrer dans ses foyers — c'est-à-dire dans mon périph — il avait refusé la morphine. A l'heure où j'écris (soit deux jours après), il doit encore être hospitalisé en médecine avec une titration musclée de morphine. So much pour le courage ; quand on a un calcul de 4 mm enclavé juste au-dessus de la vessie, votre meilleure amie est madame Morphine IV.
    Puis j'ai bu mon café et je suis montée en vitesse dans mon service de chirurgie (maisoooon !) voir deux de mes patients qui n'étaient pas au top de leur forme la veille quand j'étais partie. Consolation, ils allaient mieux.

    Ensuite, il y eut un creux, pendant lequel j'ai eu affaire au manip radio, par téléphone interposé, qui n'avait pas la moindre envie de venir prendre son astreinte avant le début de l'après-midi et trouvait que ce n'était pas la peine de venir radiographier une patiente avec une fracture du corps de L1. Arme fatale : ce sont les neurochirs du CHU qui ont demandé le contrôle. Et selon le résultat la dame sera peut-être transférée au-dit CHU (maisooooon !). Merci de venir — et si vous arrivez avant midi, vous aurez du saumon et de la bûche.
    Creux d'affluence béni ! C'était la fin de la paix !

    Juste quand on commençait à déballer les affaires du repas de Noël — plateau d'entrées commandé chez le traiteur par une infirmière, saumon et truite fumés apportés par ma senior, saint-jacques et leur fondue de poireaux préparées par les cuisines, gâteau et mandarines venues de chez moi, et un petit Vouvray demi-sec de 2004 pour faire glisser — les patients ont commencé à arriver non-stop. Ma senior et moi les voyions tour à tour, comme ça l'une pouvait manger pendant que l'autre consultait. Voici ceux que j'ai vu :
    D'abord une patiente aux lourds antécédents psy qui voulait une prescription de Stilnox. Non madame, on ne refait pas les prescriptions aux Urgences et on ne vous donnera pas de Stilnox, si jamais vous aviez envie de faire le tour des médecins de garde pour en avoir assez pour vous suicider.
    Le deuxième rhume, chez une grande de 6-7 ans. Les parents avaient pris rendez-vous chez leur pédiatre pour onze heures, mais avaient oublié de mettre leur réveil, avec le réveillon, tout ça, et sont arrivés avec une demi-heure de retard. La pédiatre les a cordialement informés qu'ils attendraient donc la fin des consultations pour passer. Ils n'ont pas voulu attendre et sont donc venus aux Urgences. Voilà voilà.
    Puis une plaie de main (éminence thénar) en ouvrant des huîtres. Belle suture, en deux plans. Aucune lésion tendineuse, aucun déficit neuro, que du bonheur.
    Ensuite, une patiente d'une cinquantaine d'année venue pour constipation. Pendant le repas de Noël, ses neveux avaient pensé qu'elle ne pouvait pas rester comme ça et qu'il fallait à tout prix aller voir un médecin aux Urgences. La dame était embêtée d'être venue presque contre son gré, et j'aurais bien aimé savoir combien de coupes de champagne avaient vidé les neveux pour prendre une constipation chronique pour une urgence. Un Normacol a eu une efficacité redoutable, et la dame est rentrée chez elle avec des laxatifs pour quelques jours.
    Puis, au moment de la bûche, il y eut une douleur du deltoïde post-vaccination anti-hépatite B. Le hic : la vaccination avait été faite il y a deux mois. Pas d'abcès, juste une petite induration sous le doigt, jamais de fièvre. Mais pourquoi être venu aujourd'hui, monsieur ?! — Parce que j'ai enfin décidé de me faire soigner. — Mais en avez-vous parlé à votre médecin traitant ?! — Ben non, il est pas là aujourd'hui ! — Suis-je sotte, en effet... Mais, à votre avis, c'est une urgence ou pas ? — Ben oui, ça m'empêche de dormir sur ce bras, cette nuit il a fallu que je dorme de l'autre côté !
    Grrr. Rappel de ce qui constitue une véritable urgence, et allez voir votre médecin traitant lundi. Et une prescription de paracétamol en attendant, parce que vous n'avez jamais eu l'idée de prendre quoi que ce soit contre la douleur. Et dire que vous êtes pompier volontaire, monsieur... 

    Puis un peu de traumatologie : une cheville de la veille, un poignet du jour, soit deux entorses bénignes. Ça m'a fait du bien.

    Le patient suivant s'était coupé avec un couteau en ouvrant les cadeaux de Noël de son neveu. Les Transformers avaient dévié la lame et il s'était fait une belle entaille du dos de la main, sans lésion tendineuse, vasculaire ou nerveuse. Deuxième jolie suture.

    Puis j'ai eu un bricoleur qui, au lieu de percer le mur avec sa perceuse, avait percé son index. Anesthésie complète de la troisième phalange, vous irez à la clinique qui a un service d'urgences de la main. En attendant, quelques points en X au Vicryl rapide pour hémostase — une petite artériole était sectionnée — après un micro-parage (exérèse de deux petits lambeaux cutanés non vascularisés, déchirés par le foret). Bilan radiologique : pas de fracture, le foret avait probablement ripé sur la phalange. Pansement. Chirurgien de la main prévenu. Courrier ad hoc. Stockholm contente.

    Ensuite, otite moyenne aiguë chez un garçon de 7-8 ans. Augmentin etc. Et un peu de médecine générale de ville !

    Ah, je n'ai pas fait pipi depuis ce matin. A dix-huit heures, il serait peut-être temps de s'en préoccuper.

    Nouvelle plaie de main, en découpant du jambon de pays. Plaie de toute la face latérale des deux premières phalanges de l'index, avec un gros décollement, mais sans effraction articulaire (miracle !). L'intérieur de la plaie était toutefois bizarre, avec une espèce de pâte noirâtre, comme un coagulat autour d'un corps étranger, à la manière de ce qu'on peut voir dans les accidents de moto lorsque des gravillons ont souillé la plaie. Mais ça partait facilement avec une compresse bétadinée.
    Explication du patient : après s'être coupé, comme ça saignait, il a plongé la main dans la farine.
    ...
    Ben oui, la farine, ça absorbe les liquides.
    J'imagine la tête des pompiers qui l'ont trouvé la main dans le sac de farine.
    Quand je lui ai demandé si ça ne lui semblait pas une mauvaise idée de plonger une plaie dans une poudre sale, il m'a répondu, presque offensé, qu'il n'avait pas voulu faire de garrot pour « ne pas que le doigt soit asphyxié ».
    Okay...
    Je lui ai fait jurer d'aller voir une infirmière pour enlever les points, et de garder un pansement protecteur sur la plaie.

    Puis j'ai vu le troisième rhume, chez une femme adulte en bonne santé...

    La soirée fut médicalement plus riche (hématome sous-unguéal, crise d'asthme, nouvelle colique néphrétique, malaise et chute chez un patient sous AVK...), avec en prime deux patients polypathologiques arrivés « un peu » mourants, l'un des étages, l'autre de chez elle. Ma senior a pris la dame venue de chez elle, et moi l'insuffisant respiratoire venu de gériatrie. Sa dame a gagné le concours de la biologie pourrite, avec 370 de CRP, 166 de natrémie et 5,1 de kaliémie. Le mien n'avait « que » 150 de natrémie, et une gazométrie tellement extrême que même moi j'ai pu l'interpréter. Insuffisant respiratoire chronique au dernier degré, avec deux pages d'antécédents et vingt-sept lignes de prescription (je les ai comptées), il avait été hospitalisé deux jours plus tôt pour une énième surinfection bronchique. Dans la soirée, devant une saturation à 75 % et un patient non réveillable, l'infirmière avait appelé le SMUR qui, alors en sortie, avait dit que l'interne de garde n'avait qu'à monter. Ma senior a râlé et a plutôt fait descendre le patient — je l'en aurais embrassée.
    J'ai passé deux heures dessus, le Guide des Urgences de l'Interne dans une main et le Vidal dans l'autre. D'abord à faire des trucs faciles : mettre de l'oxygène au masque, l'asseoir, et dégager les voies aériennes. Après qu'on lui ait enlevé toutes les sécrétions qui lui encombraient la bouche, et avec de l'oxygène dans le nez, sa saturation a gagné douze points et on a pu le réveiller un peu. Alors, surprise ! Un gros retard mental, découvert en lisant les petites lignes du dossier — déjà à l'état de base, c'est difficile de lui parler... Bon, on laisse tomber l'idée de grapiller des points sur la composante verbale du Glasgow... Pendant ce temps, l'infirmière rame comme une malheureuse pour poser une voie ; deux de ses collègues des étages descendront pour essayer aussi et réussir après trois quarts d'heure d'efforts pour piquer un bilan qu'on n'aura pas avant la fin de nuit, parce que les prélèvements de la nuit partent au CHU.
    Il n'était pas réanimatoire, donc inutile de rappeler le SMUR pour l'intuber ou de l'envoyer en USIC faire un peu de VNI. Au total, je lui ai fait des aérosols bronchodilatateurs (spastique à mort), d'autres pour fluidifier les sécrétions, un peu de réhydratation avec des sueurs froides dans le dos parce qu'il est aussi insuffisant cardiaque au dernier degré... Une fois stabilisé, il est remonté dans le service, en croisant les doigts.

    A ce moment-là, il était une heure et demie du matin et j'en avais plein les pattes.
    Un service a appelé : une patiente psy était « très agitée ». Ma senior la connaissait, alors nous sommes montées toutes les deux. Je ne suis pas restée longtemps, puisqu'à moins le quart on m'a rappelé en bas pour une entrée. 
    C'était le quatrième rhume, chez une femme sans aucun antécédents, malade depuis sept ou huit jours, et qui avait un peu mal à l'oreille depuis la veille au soir. Et là ça la gênait pour dormir. EVA à 3. Otoscope : petite otite séreuse. Pas contente quand elle n'a eu que du paracétamol pour la douleur. Encore moins quand elle a su que la pharmacie de garde était à dix kilomètres à côté du CHU. Et encore moins quand j'ai remarqué, de manière incidente, que le médecin de garde en ville aurait pu la voir dans la soirée. Mais elle était chez des amis ! Elle ne pouvait pas appeler l'AMUAC !
    Grrr.

    Une fois la patiente des étages calmée par moult négociations, l'heure du lit a sonné. Enfin !
    J'ai eu le temps de me glisser sous les draps et d'éteindre la lumière avant qu'on me rappelle pour un cinquième rhume. Dur de renoncer à la chaleur du lit pour retourner à l'hôpital dans le froid, sous les étoiles, en T shirt et en blouse.
    Une jeune fille de 14 ans dont la mère, très BCBG (mais pas enseignante, je lui ai demandé, comme quoi le syndrome MGEN n'a pas l'exclusivité), voulait, je cite, que j'élimine une méningite. Parce que sa fille avait mal à la tête, en plus d'un gros rhume avec angine et ballonnements. Elle avait cherché sur Internet les symptômes de la méningite et voilà. Le truc, c'est que ça, c'était le matin. Elle a attendu trois plombes du matin pour amener sa fille aux Urgences, parce qu'elles étaient toutes deux chez des amis, et comme la jeune fille avait encore mal à la tête dans la voiture en rentrant, elle a vu de la lumière aux Urgences et elle est venue.
    Grrr. Examen clinique on ne peut plus normal, en dehors des symptômes du rhume banal. Aucun syndrome méningé. Pas de fièvre.
    C'est un virus, madame, et non, ça n'est pas la grippe, et pour ces céphalées ça s'appelle un méningisme, si ça vous intéresse. Paracétamol, gardez-la au chaud le week-end et ça ira mieux. Bonsoir, je retourne me coucher. 

    Une demi-heure après, suture de cuir chevelu et certificat initial descriptif chez un crétin bourré de cinquante piges qui n'avait rien trouvé de mieux que de se colleter avec deux mecs plus grands que lui la nuit de Noël. Un de ses copains (ivre lui aussi), arrivé pendant la suture, s'est vanté d'avoir explosé la tronche des deux mecs. Mon patient s'est vanté d'avoir bien su les chercher, ces cons, pour leur apprendre une leçon, et maintenant que c'était lui qui était aux Urgences, il voulait porter plainte contre eux. C'est la première fois que faire un certificat descriptif me fait mal au stylo...

    Allez, on retourne au lit. Pour aller à l'internat, il faut sortir, et il gèle à pierre fendre. En blouse, j'ai froid. Mais je suis tellement à l'Ouest que je remarquerais à peine un blizzard caractérisé. Je me couche. Ouf ?

    A quatre heures un peu passées, rétention aiguë d'urine chez une femme enceinte à 17 semaines d'aménorrhée. Pas de fièvre, pas de contractions... Allez, sondage évacuateur avec envoi d'un ECBU, et retour à domicile. 
    Par la même occasion, je dois revoir une titration de morphine chez mon patient du matin avec la colique néphrétique. J'ai découvert que pour l'infirmière de nuit de ce service, « titration de morphine » veut dire 5 mg à 19 heures, et puis après on n'y touche pas, la morphine c'est dangereux ! Donc elle voulait que je lui mette un Perfalgan en plus... Disons que je l'ai renvoyée à son protocole de titration hyper détaillé, en lui montrant du doigt qu'on commence par un bolus, puis 1 mg toutes les 5-10 minutes jusqu'à disparition de la douleur ou apparition d'effets indésirables. Et comme je traîne sur e-carabin, je lui ai rappelé que le myosis n'est pas un signe de surdosage, on est d'accord. Et puis on a recommencé la titration à zéro, parce que depuis 19 heures, la morphine, elle était partie.
    Grrr ! Recouchée un peu avant cinq heures.

    Un peu après cinq heures, je suis retournée aux Urgences, mais je ne sais plus pourquoi. A part que je n'avais qu'une peur, que le patient (ou la patiente ?) s'aperçoive que j'étais déchirée de fatigue.

    A six heures et demie, dernière colique néphrétique de la garde. Patient âgé examiné au radar. Clinique heureusement évidente. EVA à 9. Titration de morphine. ECBU dès que possible, écho à voir à la relève avec le radiologue. Pas d'AINS, il est vieux, je ne connais pas la fonction rénale, trop peur de faire une connerie.
    Dodo.

    A huit heures et quart, mon réveil sonne. Normalement, je devrais défaire mon lit et aller faire ma relève. Je décroche ce putain de téléphone, veut appeler les Urgences, oublie le numéro, et passe par le standard. Je tombe sur l'infirmier arrivé tout frais à six heures, je marmonne que je veux dormir encore un peu, qu'il m'excuse auprès de l'interne des Urgences, et lui demande de me le passer. Je lui fais le résumé de ma colique néphrétique ; avant qu'il ne raccroche, il me repasse l'infirmier qui a quelque chose à me dire.
    Lui non plus ne sait pas lire le protocole de titration de morphine.
    Qu'il voit avec l'interne des Urgences, namého !

    Black out.



    En milieu de matinée, je me réveille pour rentrer chez moi, encore fatiguée, mais prête à reprendre la voiture pour rentrer. Je laisse au passage ma blouse au sale et pars en direction du parking, assez loin de l'hôpital.
    Tout est givré, dehors, c'est magnifique, comme dans le Docteur Jivago. Pas un brin d'herbe, pas une feuille, qui ne soit festonné de diamants. L'air, froid et sec, est très pur. Le soleil darde ses rayons clairs entre deux nuages gris d'argent, au-dessus d'un banc de brumes éclatant de blancheur. Enchantée, j'observe un écureuil roux traverser une pelouse blanche, chaque saut élastique accompagné du bruit délicat du gel qui se brise, et grimper au sommet d'un vieux prunus à la ramure élégante. Trois corbeaux, au sommet d'un grand peuplier, s'envolent comme autant de paisibles ombres chinoises.

    Ma voiture est recouverte d'une carapace blanche, opaque.

    Je n'ai pas de raclette à vitres. J'en aurais pleuré.



    Crédits musique : La vie d'aventurier (Pen of Chaos) — Casta Diva (Bellini, Angela Gheorgiu, alb. Casta Diva) 

    Tags Tags : , , , , , , ,
  • Commentaires

    1
    Samedi 26 Décembre 2009 à 23:59
    Un jour faudra que tu fasses un bouquin à partir de ton blog. Il sera en bonne place dans ma bibliothèque.

    Après avoir lu ça, il ne me reste qu'à te souhaiter une bonne Saint-Sylvestre (dis moi que tu n'as pas de garde ce soir là)
    2
    Dimanche 27 Décembre 2009 à 12:14
    Merci, c'est gentil

    Non, je ne suis pas de garde pour la Saint-Sylvestre, ni pour le premier de l'An... Heureusement ! Bon réveillon à toi aussi
    3
    AlineA
    Dimanche 27 Décembre 2009 à 14:33
    Coucou!Merci pour ce journal de bord, que je lis attentivement. Je ne suis pas dans le milieu médical et suis complètement perméable à tes chroniques, que j'adore!Tu peux poster autant que tu veux car tu auras toujours des lecteurs. Keep going!
    Suivre le flux RSS des commentaires


    Ajouter un commentaire

    Nom / Pseudo :

    E-mail (facultatif) :

    Site Web (facultatif) :

    Commentaire :