• Les différents types de sutures

    D'après le texte court de la <conférence de consensus sur la prise en charge des plaies aux Urgences>. Les différentes techniques sont expliquées porte-aiguille main droite et pince à disséquer main gauche. Ce n'est pas du racisme envers les gauchers (dont je fais partie) ; c'est juste que déclamper un porte-aiguille de la main gauche, c'est la croix et la bannière.

    Plan cutané


    Plusieurs types de points sont utilisables pour la fermeture du plan cutané, le plus superficiel ; le choix se fait en fonction de la localisation de la plaie (zone de fortes tensions ou non), ainsi que de la présence ou non d'un impératif esthétique (même si pourquoi faire moche alors qu'on peut faire discret est une question que j'ai du mal à me poser...).

    # Points simples séparésPoints simples séparés
    C'est the suture que tout le monde sait faire. Si tous les cochons dont les pieds ont été utilisés à ces fins par les étudiants et externes pouvaient parler, on n'entendrait plus qu'eux.
    L'aiguille est montée dans le sens normal (pointe vers la gauche de l'opérateur) ; on commence habituellement par piquer la berge à la droite de l'opérateur, ou celle située vers lui. La pince tient la berge ; on pique la pointe perpendiculaire à la peau, pas trop loin du bord. Dès que l'aiguille est sous la peau, un mouvement de supination du poignet (rotation palmaire) suffit à la faire ressortir dans la plaie. Vouloir pousser à 45° vers la table ne sert qu'à se fatiguer le poignet, à léser les tissus avec les mors de la pince, et à ressortir trop profondément ; la courbure de l'aiguille rend ce mouvement de rotation quasi-obligatoire.
    Une fois l'extrêmité de l'aiguille ressortie au centre de la plaie, on déclampe le porte-aiguille, on finit de faire sortir l'aiguille en l'attrapant par la pince, et on reclampe dans le sens normal.
    Ensuite, on pique dans la profondeur de la berge opposée, re-mouvement de supination, ça sort, on fait le noeud, on coupe le fil et c'est bon.
    Les « gens qui savent faire » posent le point en une seule fois, sans ressortir au milieu de la plaie, mais pour commencer, c'est mieux de faire en deux étapes. Ça permet de mieux contrôler la profondeur du fil et la distance du point d'émergence à la berge, tout point devant être a) pas plus profond que nécessaire (pas la peine d'aller embrocher le plan musculaire pour une estafilade), b) à distances égales de chaque berge et c) au même niveau sur chaque berge pour éviter les tractions trop importantes sur le fil.

    Le noeud ne doit pas être serré ; le point est simplement posé sur la peau. Il maintient les berges en contact, mais ne doit pas contraindre les tissus. Serrer trop un noeud, c'est exposer le patient à un risque de cicatrice accru, et celui qui enlèvera les points à davantage d'emmerdes (parce que pas la place de faire passer la lame ou les ciseaux).
    Les points séparés sont utilisables pour toutes les plaies superficielles ou lorsqu'un plan sous-cutané a été réalisé. Contrairement aux surjets, ils exposent beaucoup moins au risque d'hématomes et d'abcès de paroi, en raison de l'écartement des fils, qui permet aux différents fluides de s'évacuer tranquilou dans le pansement. 

    # Points de Blair-Donati (séparés)Point de Blair-Donati
    Les points de Blair-Donati ne sont pas vraiment plus difficiles que les points simples. Ils se font en deux étapes :
    1. point simple profond, aiguille montée dans le sens normal
    2. point superficiel, aiguille montée dans le sens envers.
    Une fois la première étape achevée, il faut monter l'aiguille à revers et repiquer dans la même berge pour faire un second point "par dessus" le premier. C'est comme le shampooing, deux en un.

    Les points de Blair-Donati offrent une excellente hémostase ; la présence de deux fils permet en outre un rapprochement fort et efficace des deux berges, ce qui peut éviter de faire un plan sous-cutané (en cas de pénurie de Vicryl®, de pas envie de plan sous-cutané pour une plaie minime, ou d'envie d'essayer le Blair-Donati).
    Le revers de la médaille est qu'ils favorisent l'ischémie tissulaire s'ils sont trop serrés. Les cicatrices sont paraît-il moins belles, et le fil peut s'enfouir s'il est laissé en place trop longtemps.
    Leur solidité leur offre une place de choix dans les sutures sur des zones de forte mise en tension (région très mobile ou proximité d'une articulation qui va tirer sur la peau).

    Une variante existe, le point de Blair-Donati modifié ; elle est partiellement sous-cutanée (l'aiguille ne ressort pas entre les deux grandes étapes). On utilise alors un fil résorbable.
    Les orifices de trocarts de coelioscopie sont de grands pourvoyeurs de Blair-Donati modifiés. On suture ainsi en une seule fois les plans cutanés et sous-cutanés, et il n'y aura pas de fil à enlever. Et ils sont particulièrement emmerdants à apprendre.

    # Points d'anglePoint d'angle
    Typiquement, ils sont utilisés pour suturer l'angle d'une plaie traumatique en Y.
    L'aiguille est montée dans le sens normal ; les points d'émergence sont situés sur chaque "grande berge", et l'aiguille reste strictement sous-cutanée.
    Il est particulièrement important de s'assurer de la vitalité du lambeau faisant l'angle. D'une part parce qu'il est inutile de suturer un tissu nécrosé, mais d'autre part parce que, en cas de mauvaise vascularisation, l'angle se nécrosera une fois suturé, ce qui n'est pas la meilleure des options à saisir. Il faudra alors l'exciser avant de suturer.
    Comme pour les points simples, il faut prendre particulièrement garde à ne pas trop serrer le noeud. Déjà qu'un angle de tissu est par nature à risque de mauvaise vascularisation, ce n'est pas la peine d'en rajouter en étranglant une partie de sa microvascularisation à l'aide d'un Prolène 4/0.

    # Surjet passéSurjet passé
    Grosso modo, c'est la suture de la dinde de Noël.
    Les avantages ? Ça va vite, et même avec deux mains gauches et aucune notion de sutures, ça se fait. C'est aussi très hémostatique.
    Les inconvénients ? Les cicatrices sont assez laides et, si le surjet est trop serré, l'hypoxie tissulaire est non négligeable. Les autres inconvénients sont communs à tous les surjets : cicatrice étanche empêchant, au contraire des points simples, l'écoulement d'un petit épanchement, ouvrant la voie à la collection d'un hématome ou à la constitution d'une infection locale.
    Ceci dit, dans la profondeur, et particulièrement sur le péritoine, le surjet passé, c'est le pied.
    La conférence de consensus les réserve (en superficie) aux plaies du cuir chevelu, très vascularisé. Je connais un orthopédiste qui en fait un peu partout (les plaies chirurgicales sont en dehors des recommandations de la conf), mais franchement, ça ne donne pas envie. Pas autant que le...

    # Surjet simpleSurjet simple
    Pour le surjet simple, s'il vous plaît, tout le monde se lève. 
    Le surjet simple se réalise idéalement avec une aiguille droite, et sans autres instruments que ses mains.
    Le point d'entrée du fil se situe à une extrêmité de la plaie, dans l'alignement de l'incision. Comme sur la belle image piquée sur la conférence de consensus, le but du jeu est de passer en sous-cutané un côté après l'autre. Quand on tire sur le fil pour serrer, les berges doivent être parfaitement affrontées (ie pas de débordement, pas de chevauchement, et pas de tiraillement), et le fil doit circuler librement quand on tire dessus.
    La clef d'un surjet simple réussi est la précision. Chaque passage sous-cutané doit être le plus court possible, et le plus proche de la berge possible. La main non dominante est posée à plat le long de la berge ; la tranche des doigts, dans l'axe de l'incision, tire un peu pour retrousser modérément la berge et en exposer la tranche. Pendant ce temps, la main dominante tient l'aiguille dans l'axe de la colonne du pouce et pique de manière parallèle à l'incision. Il est pas question ici de s'enfoncer pour aller chercher les tissus solides ; idéalement, l'aiguille s'enfonce de sa propre épaisseur (pour ne pas déchirer le tissu sous cutané en passant), et ressort aussitôt. Plus le passage sous-cutané est bref (tout en permettant une résistance suffisante à la traction) et meilleur sera le surjet. Il faut également rester le plus superficiel possible (d'où l'intérêt de retrouver la berge).
    En changeant de berge, il faut piquer au niveau exact d'où l'aiguille est sortie de l'autre côté (je ne sais pas si je suis bien claire), pile en face, sous peine de voir la peau faire des faux-plis très peu esthétiques lorsque le fil sera tendu.
    Il faut régulièrement resserrer le fil pour affronter les berges et vérifier que le fil coulisse bien sur toute la longueur du surjet.
    Et quand on a fini, on fixe les fils avec des StériStrips®. Le résultat des très beaux surjets simples est à se mettre à genoux devant - un simple trait rouge sur la peau, aucune tension, comme si on n'avait pas opéré. Ça prend des plombes à faire (surtout au début), mais ça vaut carrément le coup.
    Les limites sont celles des surjets : pas d'évacuation des liquides, et tous les germes de la plaie enfermés dedans. Donc à ne pas utiliser sur les plaies traumatiques.
    Mais pour refermer une incision dans une zone de tensions modérées, ça en vaut carrément la peine.

    # Surjet intradermique
    Même principe et mêmes indications que pour le surjet simple, avec du fil résorbable, et l'équivalent d'un point simple à chaque extrêmité (puisque pas d'ablation du fil, donc il vaut mieux qu'il tienne en place jusqu'à ce qu'il se résorbe).
    Mais comme les aiguilles sont courbes et qu'il faut un porte-aiguille et une pince, c'est un peu moins jouissif.


    Plan sous-cutané

    Lorsqu'une plaie est profonde ou comprend des espaces morts, il faut réaliser un plan sous-cutané. Il permet de mieux rapprocher les chairs, ce qui favorise la cicatrisation et diminue le risque de complications locales à type d'hématome ou d'infection.

    # Point simple inverséPoint simple inversé
    C'est le roi des plans sous-cutanés. Il doit être suffisamment serré pour rapprocher efficacement le plan sous-cutané, les deux berges profondes devant être affrontées du mieux possible dans les trois plans de l'espace.
    L'aiguille est montée à revers et pique d'abord de la profondeur vers la superficie, afin que le point d'émergence du fil se trouve plus profondément enfoui que la portion reliant les deux berges. Ainsi, lorsque le noeud sera fait, et le fil coupé, le noeud s'enfouira naturellement dans le plan profond sans avoir la tentation de ressortir.
    A noter que les fils sont coupés au ras du noeud, contrairement aux points cutanés. Parce que comme les points d'émergence sont dans la profondeur, on ne coupe pas vraiment à ras, le noeud ne risque pas de se défaire.
    On utilise exclusivement des fils résorbables, généralement du 3/0 ou 4/0. 

    # Surjet passé
    Dans la profondeur, non seulement l'aspect esthétique passe à la trappe, mais la solidité du surjet passé en fait une technique de choix pour, par exemple, suturer le péritoine après une laparotomie. L'utilisation de fil de pêche de fils résorbables de gros calibre est également recommandée. C'est dans la profondeur que le surjet passé possède ses lettres de noblesse.
    Ainsi, la fermeture d'une laparotomie est en trois plans : péritonéal avec un surjet (simple ou passé), aponévrotique à points séparés, et cutané à points séparés ou agrafes.


    Ablation des fils


    # Chez l'enfant

    Site Durée
    Visage 5 jours (ou 3 jours puis Stéristrips)
    Mains 5-7 jours
    Plaies péri-articulaires 7-10 jours
    Autres environ 7 jours puis Stéristrips
    Surjets intra-dermiques 10-14 jours sous Stéristrips


    # Chez l'adulte

    Site Durée
    Visage 5 jours (paupières 3 jours)
    Cou 10-14 jours
    Oreille 10-14 jours
    Scalp 6-8 jours
    Tronc 15-21 jours
    Main (face dorsale) 10-14 jours
    Main (face palmaire) 14 jours
    Membre inf 15-21 jours
    Pied 12-14 jours
    Pénis 8-10 jours
    Membre supérieur 12-14 jours


    Pour une version de l'article au format pdf printer-friendly et débarrassée de mes commentaires àlakon, c'est <ici> que ça se passe. Je n'ai pas intégré les illustrations de la conférence de consensus, parce que dire à ce point merde au droit d'auteur me chiffonne un peu malgré tout...

    Tags Tags : , , , , , , , , ,
  • Commentaires

    1
    Lundi 13 Avril 2009 à 09:43
    j'en aurais presque envie d'aller me faire recoudre un truc pour voir comment me recoud le doc' ^^
    2
    professeur1977
    Vendredi 12 Mars 2010 à 21:01

    est-il obligatoire d'enlever un fil ? si le fil réste sous la peau quels risques ?

    3
    Vendredi 12 Mars 2010 à 21:46
    Ce blog n'est en aucune façon destiné à donner des conseils d'ordre médical.

    Toutefois :
    1. certains fils sont résorbables et n'ont pas à être enlevés,
    2. certains autres fils ne sont pas résorbables, et si on les fait enlever, c'est bien parce qu'il y a une raison.

    Parlez-en à votre médecin traitant, il vous expliquera tout ça mieux que moi. 
    4
    professeur1977
    Samedi 13 Mars 2010 à 22:10
    Merci.Vous etes tres gentil
    5
    ESI66
    Vendredi 27 Avril 2012 à 11:58

    Oui c'est deconseillé parce que ça reste un corps etranger

    6
    Salah
    Vendredi 25 Janvier 2013 à 07:06

    Bonjour,

    Merci énormément pour cet article, ca fait du bien de trouver une information utile , structurée, accessible et facilitée. Tout cela dans un cadre tout à la fois amusant (vos commentaires àlakon m'ont fait péter de rire) et professionnel (le détail des descriptions répond à toutes les questions que l'on peut se poser, les illustrations écartent elles aussi les quelques ambiguités que présente la pratique chirurgicale.)

    Grand merci, si seulement on pouvait avoir des professeurs, ou au moins des cours qui vous ressemblent :) 

                                                                                                  Cordialement, un carabin

    7
    sissima
    Dimanche 24 Février 2013 à 22:46

    oui et peut etre c'est pour éviter le risque infectieux . 
                                             
                                                                                            interne en médecine 

    8
    hawhaw
    Mardi 30 Avril 2013 à 23:54

    j aime bien voire un cour detaille 

    9
    map939
    Jeudi 2 Mai 2013 à 16:50

    Je viens de m'en faire enlever(ce matin) et il n'étaient pas tombant, le chirurgien a simplement coupé le noeud, il a dit que le fil sortirait par lui meme mais j'ai des doutes, suposons que le fil reste sous la peau c'est dangereux? meme a une certaine place on voit la moitié du noeud qui est encore la, je m'inquiete pour rien? je pourrais enlever le reste moi meme? je dois attendre que ce soit cicatrisé?

    10
    nitrats
    Dimanche 19 Mai 2013 à 12:04

    Je cherchais une petite fiche de rappel pour la suture, me voila comblé .

    Merci à toi !

    11
    muahahaa
    Samedi 31 Août 2013 à 14:52

    Bon, j'achete un poulet cet aprem pour tester tout ca je ferais le comparatif en fonction des heures de cuisson :)

     

    12
    jbl
    Mardi 29 Octobre 2013 à 00:14
    je suis très flatté par ce site.
    13
    rosie
    Vendredi 10 Janvier à 13:22

    merci pour cet article sa serais bien des videos avec car j'ai un big prob avc les suttures et je veux pas rater mon année a cause de cella ! thank you  ^^

    14
    barr hassina
    Mercredi 5 Mars à 10:09

    salue si vous pouvez de nous faire un rappel sur la suture de l'episio

     

    15
    Mercredi 5 Mars à 21:42

    Non.

    Suivre le flux RSS des commentaires de cet article


    Ajouter un commentaire

    Nom / Pseudo :

    E-mail (facultatif) :

    Site Web (facultatif) :

    Commentaire :