• Le souffle ou la vie

    Monsieur B (comme BPCO) fait partie des patients qui ont eu l'honneur de m'avoir comme interne pour LA DERNIÈRE GARDE AUX URGENCES DE TOUTE MA VIE QUE JAMAIS PLUS J'EN REFAIS JAMAIS JAMAIS.

    Ahem. Reprenons.

    Monsieur B vient pour dyspnée.

    Il est déjà venu pour ça le mois dernier. On lui aurait dit qu'il s'agissait d'une infection du poumon, et on lui a donné un antibiotique dont il a oublié le nom et de l'Ixprim (il a encore la dernière plaquette dans la poche).

    Vu comme ça, monsieur B ne vend pas du rêve. Il présente comme un SDF : des tas d'épaisseurs de vêtements alors qu'il ne fait pas si froid (dont l'incountournable pull en jacquard bleu ultra moche et le maillot de corps), une odeur pestilencielle au fur et à mesure de l'effeuillage, un état bucco-dentaire catastrophique, la barbe étique, le teint de plomb, trop bronzé...
    Mais monsieur B n'est pas SDF. Il vit chez lui, et c'est son gendre ou son beau-frère qui l'a amené en voiture de PériphLand, parce qu'il faut croire que les urgences de PériphLand sont fermées dans la nuit de dimanche à lundi.

    Et monsieur B, il a fumé à 70 paquets-année. Soixante-dix. Soit un paquet et demi par jour depuis l'âge de quatorze ans.
    70 PA sans avoir jamais vu de chirurgien vasculaire pour le protocole APRA(D), ni de chirurgien thoracique pour la lobectomie, ni même de pneumologue, je dis chapeau.
    Tellement qu'au début j'y croyais juste pas. Mais son index et son majeur droits étaient teintés jusque dans la masse par la nicotine. Mais les dents étaient bien en faveur. Tout, en fait, jusqu'à l'odeur de tabac froid qui perçait à travers la crasse et la sueur vieillie. 

    Bon, tu m'étonnes que tu sois essouflé, me suis-je dis.

    Puis je l'ai mieux regardé, et je me suis dit ohmondieu, ce type a un cancer quelque part. Les joues émaciées. La peau cartonnée, plombée, grise des cancéreux. Il ne sait pas s'il a perdu du poids ou pas, il ne se pèse jamais.

    A l'examen, un thorax distendu d'insuffisant respiratoire chronique — dyspnée à un étage, parfois moins, sans doute moins, rien que l'installation sur la table d'examen a été un peu difficile. Maigre, avec les insertions du dentellé antérieur bien visibles à chaque inspiration, mais pas de cyanose, pas de détresse respi (le dernier que j'avais vu comme ça a fini avec un drain dans chaque plèvre pendant quatre mois, un bullage de jacuzzi, et un décès au quatrième choc septique).
    Pas de ganglions. Un foie lisse. Et surtout pas la moindre frakking plainte en dehors de la dyspnée et d'une rhinorrhée chronique, même pas sanglante et même pas pire que d'habitude. L'auscultation est nickel, si on excepte un murmure vésiculaire peu audible. Quand je l'ai dit à l'externe, il m'a dit qu'il avait cru que son stétho était bouché. Non, c'est juste ça, l'emphysème.

    En plus, monsieur B ne veut pas rester.

    Alors je propose la RP. Je lui explique qu'on va chercher l'infection du poumon (c'est sa peur), et je commence à blinder le terrain en disant qu'on va bien regarder aussi si on voit pas une tâche ou un nodule. Et là, c'est le jackpot. Monsieur B ne vient pas tant pour sa dyspnée ou sa rhinorrhée que pour qu'on lui dise qu'il n'a pas « de crabe dans l'poumon ». Il insiste lourdement sur l'expression. Je comprends que c'est sa peur, et peut-être aussi celle du gendre ou du beau-frère dans la salle d'attente. Je dis qu'on verra la RP, que je la comparerai à celle du mois précédent (vivent les ordinateurs).

    Comme on pouvait ne pas s'y attendre, la RP est épouvantablement normale.
    Il y a de la distension. On devine deux grosses bulles d'emphysème, une à gauche sur le lobe inf, une à droite peut-être sur le lobe moyen. Des apex un peu bulleux, des côtes horizontales, mais rien de plus.
    Le médiastin est fin. La fenêtre aorto-pulmonaire est aussi vide qu'on puisse l'être. La silhouette cardiaque, on dirait celle d'une minette de vingt ans.
    C'est exactement la même radio que celle du mois précédent. Il n'y a rien. C'est à se pendre. 

    Bon. On fait quoi ? Scanner corps entier un dimanche à vingt-trois heures trente, motif :

    Radiologue de mon cœur,
    Monsieur B a beaucoup beaucoup fumé. J'ai beaucoup beaucoup rien à la RP ni à l'examen clinique, j'arrive juste pas à croire qu'il a pas un cancer quelque part.
    Bisoubeck,
    Stockholm

    Une bonne manière de finir lynchée. Déjà que le radiologue de garde se fait tirer l'oreille pour les scanners avec de vraies bonnes raisons...

    Le garder hospitalisé quelque part ? Il n'y a pas de lits nulle part, et il ne veut pas rester.

    Ou alors on prend son cul à deux mains, on regarde les recommandations GOLD, et on se dit que monsieur B, il doit bien être stade 2. Au moins.

    Puis on prend son plus beau stylo, et on pond des ordonnances à la chaîne :
    — Kiné respi
    — Spiriva et Ventoline
    — Vaccinations pneumocoque et grippe
    — RP de contrôle à trois mois
    — EFR, gaz du sang, DLCO et tout le toutim

    Je suis allée lui expliquer que :
    1. j'ai pas vu de crabe sur la radio,
    2. par contre il a ses poumons en partie flingués, d'où les ordonnances.

    Et là, c'est le drame  : monsieur B n'a pas de médecin traitant. Ça se découvre quand je lui explique qu'il n'a qu'à prendre rendez-vous avec son docteur pour les vaccins, il va les acheter à la pharmacie avant, ça gagnera du temps, et pis son docteur les lui fera au cabinet. Monsieur B ne se « souvient pas » du nom. Ça arrive, oui, les trous de mémoire, mais on ne s'en excuse pas pendant dix minutes, oh là là c'est fou j'ai pas la mémoire des noms, haha, j'ai jamais su son nom, enfin si, mais non, etc etc. Les blasés au fond diront que c'était à parier, j'aurais dû m'en douter, mais non, je suis encore trop naïve pour ça.

    Je lui ai expliqué que l'hôpital de PériphLand avait un excellent service de pneumo (c'est vrai en plus, une de mes copines y avait fait six mois et en était revenue enchantée ; aussi bons sinon meilleurs qu'au CHU, en fait.), prendre rendez-vous rapidement, toussa toussa. Je lui ai expliqué que la kiné, c'était important, que les vaccinations, c'était crucial. Qu'il était vachement à risque de tout, en fait.

     

    J'ai peur de lui avoir fait trop peur et qu'il n'aille jamais voir personne.
    J'ai peur qu'il n'ait pas les moyens financiers de se traiter, et je m'en veux de ne pas avoir dit que le médecin traitant pouvait le faire prendre en charge à 100 % le cas échéant.
    J'ai peur que son seul suivi médical soit au service des Urgences. Qu'il se pointe un jour avec ses vaccins et qu'on refusera de les lui faire, au titre qu'il n'a qu'à aller voir son docteur.
    J'ai surtout peur qu'il ait vraiment un cancer quelque part et que ça le rattrape brutalement un jour.

    C'est là où je regrette de ne pas savoir ce que deviennent les patients vus en garde. Parce que lui, j'ai peur pour lui.


  • Commentaires

    1
    Un Ancien
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 11:14
    Bienvenue dans le monde de ceux qui vivent du tabac... mais sans le vendre...
    C'est la psychologie du vasculaire typique, celui pour qui tu t'échines des heures durant et a des heures pas possibles, dans un protocole APR.R en évitant la fin du protocole, a qui tu explique gentiment longuement et en articulant bien qu'il n'est pas possible de garder a la fois le tabac et les jambes, et qui revient te voir 6 mois après souriant, toujours aussi imbibé de tabac, jurant ses grands dieux qu'il n'en fume qu'une par jour, voire plus du tout... Au bout de quelques années a les suivre, tu finis par te poser de sérieuses questions sur ton utilité réelle. Alors tu te forges une philosophie en te disant que finalement ton boulot est qu'il puisse mourir tranquillement d'autre chose, mais avec ses jambes.
    En chir thoracique on en voit aussi quelques uns comme celà, mais en général ils n'arrivent pas jusqu'à nous car souvent inopérables. Quand il viennent, gare aux complications, et quand ça arrive ils sont surpris. Eux et leur famille n'ont aucune idée des dégâts crées pas le tabac... Par contre on ne les suit pas au long cours ce qui nous protège plus du burn out cité précédement.
    2
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 11:30
    nfkb

    je suis un psycho anti-tabac.

    le problème c'est que je ne sais pas vraiment comment dire aux patients au fil de la consult d'anesthésie à quel point c'est vital.

    tant qu'ils ne sont pas devant les conséquences ils ne peuvent pas prendre conscience (*vraiment*) du risque.

    dur dur le tabac... et les docteurs sont pas vraiment fortiches pour montrer l'exemple

    nfkb, fuckin' puritain

    3
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 11:34

    Un instant de honte est vite passé : ça veut dire quoi l'acronyme APRA(D)?

    Et sinon merveilleuse note. Ce genre de patient est aussi compliqué au cabinet qu'aux urgences. Il te glisse entre les doigts.... La même consult en version libérale, ça aurait peut-être donné : prescription de la RP avec consigne de revenir avec le résultat pour éventuelle mise en place de traitement derrière, et on n'aurait pas revu le monsieur parce que le radiologue aurait dit "ya rien". Compliqué.

     

    4
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 15:18
    maduixxa

    oui, je rêve encore qu'en cabinet libéral ça ne se passe pas comme ça. J'essaye de faire semblant de ne pas avoir lu le commentaire précédent, de gelule, parce que je suis frustrée de ne pas pouvoir prendre en charge les patients et que je rêve d'être plus grande, d'être médecin généraliste et d'avoir tout le pouvoir du suivi et de la confiance...


    Et jiminy criquet me dit malheureusement que gelule a raison, et que des fois, même avec la toute puissance du suivi médical, on doit être 2 à soigner le patient, et que l'un des 2 c'est le patient lui-même. Et que s'il participe pas, c'est foutu...

    5
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 16:15

    @Maduixxa :

    1) non c'est pas foutu. Parce que toi tu es là en face, pour expliquer, pour accompagner. Peut-être qu'un jour tu diras un mot en plus, ou ce sera le bon jour, bref ça fera déclic et le patient acceptera la prise en charge. Ou peut-être pas.

    2) Le vrai "pouvoir" si tant est que c'en est un, est de pouvoir accompagner les patients. On fait avec eux, à côté d'eux, de notre mieux, avec nos connaissances. Ptêtre qu'avec tout ce que Stockholm a expliqué à ce monsieur ya un petit truc qui va faire tilt, ptêtre qu'il y a un bien un généraliste qqpart qu'il va voir de temps en temps, et qu'il va se dire "jvais ptêtre y aller". Tant mieux si on a le suivi et la confiance, mais c'est pas ça que l'on doit attendre. En fait on ne doit rien "attendre" des patients. Juste être avec eux, faire notre boulot, parfois donner un coup de pouce...

    6
    Kewan
    Vendredi 28 Octobre 2011 à 22:50

    APRAD : je me lance. Aspirine Pontage Reprise Amputation Décès ? La ligne de vie des vaisseaux des fumeurs et des diabétiques, en gros...

    Gélule j'allais dire naïvement à Stockholm de faire médecine G pour savoir ce qu'ils deviennent après mais t'as plombé l'ambiance ! On en a beaucoup, des comme ça, en ville, qu'on voit avec plein de signes qui nous disent "cancer ! cancer !" ou encore "futur infarct' ! futur infarct' !", qu'on envoie à l'écho/radio/bio/scan/cardiologue/autre examen complémentaire/etc*, qui font (ou pas), et pas de nouvelle...

    Et là dessus, pas de "pouvoir". Ils reviennent... Ou pas. On ne choisit pas.

    * les cardios, je vous aime 

    7
    Samedi 29 Octobre 2011 à 12:54

    @ Un Ancien : clair que les vasculaires, le tabac, ça les gagne...

    @ nfkb : non mais les centres où les anesth refusent d'endormir si pas de sevrage tabagique complet depuis 3 semaines minimum, je les comprends.

    @ Gélule : Angioplastie Pontage Reprise Amputation Décès. Sinon c'est pour ça que la médecine gé m'aurait mise en burn out à 35 ans. Un de temps en temps comme ça, OK, mais tous les jours... Plus usant que les astreintes !

    8
    Samedi 29 Octobre 2011 à 13:20
    nfkb

    @stockholm : ce qui me choque c'est que les chirurgiens ne discutent pas plus de l'arrêt de tabac et opèrent autant de patient pour qui c'est voué à l'échec... le drame du vasculaire. Mais ça se répète en ORL ou les addictions sont parfois (souvent ?) négligées... Combien ai je vu de patient saouls en CS d'anest ? Combien de patient récusons nous la veille en VPA car alcoolisés ? 

    Ici, il y a un  truc que je trouve vraiment super : pas de bypass gastric ou anneau si tabagisme actif.

    Aux USA ils poussent le bouchon un peu loin, le tabagisme sevré devient même une CI relative pour le BPG ! 

    9
    Un Ancien
    Samedi 29 Octobre 2011 à 16:33
    @nfkb : je fais du vasculaire-thoracique privé depuis plus de 15 ans et ai fait du cardiaque public aussi pendant 10 ans. Au fil des années mon point de vue sur le vasculaire a un peu changé, je me lance moins dans situations visiblement vouées a un échec quasi certain, des distaux sur un cheveu par exemple, mais humainement que c'est dur de dire on ampute alors qu'il y a encore un geste théoriquement possible. On est parfois amené a aller au delà de ce qui nous semble raisonnable pour simplement pouvoir dire que tout, vraiment tout, a été essayé. C'est vrai ça use les équipes mais parfois ça passe pour quelques mois voire plus ce qui nous fait continuer. Pour récuser en thoracique un patient qui fume toujours, même chose, d'expérience ceux qui n'arrêtent pas lorqu'on leur annonce l'intervention, n'arrêteront pas même si on les recusent et on les reprogramme 15 jours après, ou alors ils vont mentir. Faut il aller jusqu'à faire des dosages urinaires?
    10
    Samedi 29 Octobre 2011 à 17:25
    nfkb

    @un_ancien je sais que c'est difficile, j'ai les mêmes patients que vous en face de moi. Mon discours tient plus de la réponse "rhétorique" que de la réalité... surtout en cancéro où c'est un peu la course contre le crabe. 

    D'un autre côté il y a pas mal de papiers qui racontent que même récent le sevrage peut améliorer *un peu* la situation. Quand on sait que des fois tout tient à un cheveu...

    11
    Dimanche 30 Octobre 2011 à 12:22

    Le pire n'est jamais certain !

    Même si c'est dur à admettre, aussi convaincus que nous puissions l'être.

    C'est, paradoxalement, la grille Score qui me l'a fait réaliser.

    Si on voit un homme de 68 ans, fumeur, hypertendu à 175 et avec un cholestérol total à 3g, on se dit que forcément, dans 10 ans, il sera mort. Forcément ! Et même probablement avant. Que le seul doute c'est de savoir si ce sera d'un infractus, d'un AVC ou d'un cancer.

    Eh bien non.

    Si on regarde les données, il n'a "que" 48%" de risque d'être décédé dans 10 ans. Ce qui veut dire qu'il y a plus d'une chance sur deux qu'il puisse continuer ainsi encore un bon moment.

    Je continue à me battre pour le contrôle des facteurs de risque de mes patients mais ce genre de données permet de relativiser la portée de nos efforts. Et de notre désespérance : le pire n'est jamais certain.

    12
    javelor
    Dimanche 30 Octobre 2011 à 13:29

    c'est sur Borée !

    et le pire c'est que même si on arrive à les convaincre d'arrêter de fumer, ils vont peut-être rester dans ces 48%

    les stat ce n'est pas non plus : on sauve 100% des gens qui arrête de fumer

    et le pire, à mon sens : c'est peut-être les médoc qu'on leur file pour diminuer leur risque de décès qui vont les tuer

     

    13
    **Mimi** Profil de **Mimi**
    Lundi 31 Octobre 2011 à 05:07

    Alors : 

    - ok sur le fond avec tout le monde, sauf un truc : j'ai la chance d'avoir toujours vu des chir vascu qui insistaient tellement sur le sevrage tabagique que ça en devenait étrange (mais c'est quoi ces chir qui veulent pas opérer ??). Tout le monde n'a pas le bistouri entre les dents et les indications bancales, dieu merci. Voui, y'en a encore qui savent commencer par les bases et par le bon vieux "traitement médical optimal" avec son amie "prise en charge des facteurs de risque". 

    - Depuis que j'ai vu des Buerger continuer à fumer alors qu'on leur coupait les doigts, j'ai compris que les mystères du tabagisme me dépasseraient toujours. Et puis, j'ai aussi vu des patients qui nous avaient promis "opérez-moi d'abord, j'arrête de fumer ensuite" et sur qui personne n'aurait parié... et qui l'ont fait. Vraiment, durablement. On essaie, mais comme dit Mr l'Ancien en number 9, parfois on cède en sachant qu'on va dans le mur, mais que proposer d'autre ? Les fémoro-PDC qui se bouchent dans la nuit ça donne du "je l'savais" amer, mais si c'est ça ou dire au type en ischémie critique qu'on va regarder tomber son pied... mmmbof. Le dire pour le réveiller, oui ; le faire...

    - comment ça plus de gardes aux urg ???? J'peux venir dans ton CHU, tu m'invites ? :) 

    - Bisoubeck (je suis fan, comme du jacuzzi)

    14
    IDE
    Lundi 21 Novembre 2011 à 17:28

    Bonjour,


    juste ma petite expérience d'infirmière en consultation préopératoire en chirurgie orthopédique dans un CHU pendant 8 ans, interventions allant de l'hallux valgus aux métastases rachidiennes et aussi scolioses, en passant par les prothèses (genou, épaule, hanche).


    Le seul chirurgien imposant l'arrêt du tabac depuis au moins 1 mois est un de ceux opérant l'hallux valgus. Et son carnet de bloc est plein pour une année.


    Du côté anesthésie, le fait de fumer n'était pas une contre indication mais si les examens complémentaires pneumologiques et cardiaques n'étaient pas " bons", alors là, une discussion avait lieu entre les anesthésistes et une contre indication pouvait être décidée. Et j'ai vu beaucoup de patients insister malgré toutes les explications données. J'ai vu aussi une patiente se plaindre par courrier au chef de service car l"anesthésiste avait été trop agressif en lui expliquant les risques (ayant assisté à des "morceaux" de consultation et pour avoir travaillé avec cet anesthésiste, je savais qu'il avait du être clair mais sans agression).

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