• Le (pas si petit) Tuffier

    Il est un petit écarteur autostatique qui rend bien des services en chirurgie thoracique. Ses valves sont petites, s'insinuent dans l'incision la plus étroite, et permettent tant de faire des résections de paroi que de libérer le poumon adhérant à la plèvre. C'est l'écarteur de Tuffier, et, quand on le demande, on demande toujours "un petit Tuffier. Non, ça c'est trop gros. Fais voir. T'as pas plus petit ? Je veux vraiment un petit Tuffier. Oui, celui-là il est nickel."

    Le petit TuffierThéodore-Marin Tuffier (il a ensuite sagement laissé tomber le second prénom) est né le 26 mars 1857 dans l'Orne, à Bellême. Son père, Théodore-François, avait auparavant commis en 1841 un recueil de poésies romantiques où se reflètent tant ses sensibilités bonapartistes que son amour de la nature.

    Théodore épousa Madeleine Herbault, de dix ans sa cadette, et de leur union naquirent deux filles, Jeanne et Gabrielle.

    Tuffier débuta son internat en 1879 et devint chirurgien des hôpitaux en 1887, d'abord à la Pitié, puis à l'hôpital Beaujon. Il fut rapidement nommé professeur-agrégé en 1889, à 32 ans, mais n'obtint jamais de chaire, apparemment en raison de sa grande gueule. Dès 1891, il innova en retirant, pour la première fois, l'apex d'un poumon détruit par la tuberculose. En 1897, son traité de chirurgie pulmonaire aide à clarifier les standards (de l'époque, hein, depuis on a évolué) d'exérèse dans ces indications. Chirurgie au demeurant peu pratiquée : en 1887, six centres au monde n'avaient opéré que 84 patients. L'ouvrage s'ouvre sur des recommandations encore en vigueur aujourd'hui, et d'autant plus applicables que le diagnostic radiologique a progressé :

    "Toute intervention chirurgicale sur l'appareil pulmonaire nécessite un diagnostic précis, portant sur l'existence, la nature, le siège, la forme et le nombre des lésions du poumon malade, sur l'état de la plèvre, du poumon du côté opposé, et de l'état viscéral du sujet."

    En absence de scanner, de TEP-scan et d'explorations fonctionnelles respiratoires, le bilan était essentiellement clinique, et les compétences d'observation clinique des chirurgiens (sans doute comme du reste de la profession médicale) étaient remarquablement développées par rapport à aujourd'hui (même si un bon scanner leur aurait été sacrément utile. Et un labo de biochimie et d'hémato. Et les tas de trucs qui font qu'on n'a jamais été aussi bien soignés dans toute l'histoire de l'humanité.). Les phases initiales de l'opération étaient d'ailleurs, plus qu'aujourd'hui, consacrées à affiner le diagnostic. Si nous nous contentons, actuellement, de vérifier que les lésions ne se sont pas modifiées par rapport au dernier scanner, c'était ce temps d'exploration de la cavité pleurale qui déterminait alors le geste chirurgical à réaliser.

    En revanche, si, pour les chirurgien.nes thoraciques de 2015, les adhérences du poumon à la paroi sont un emmerdement plus qu'autre chose, Tuffier recommandait, au contraire, de les créer si elles n'existaient pas. Et le fait que l'écarteur qui porte son nom serve, le plus souvent, à libérer les adhérences en question, ne manque pas d'ironie.

    Le petit Tuffier

    Autres temps, autres mœurs.

    Pourquoi ce besoin d'avoir un poumon qui colle à la paroi ? Pour empêcher la constitution d'un pneumothorax, et éviter ainsi l'affaissement du poumon pendant l'intervention, qui se déroulait en ventilation spontanée, chez des malades ne pouvant pas forcément supporter une exclusion pulmonaire. Mais aussi, voire surtout, éviter la contamination de la cavité pleurale par le pus destiné à s'écouler de l'abcès pulmonaire opéré. En effet, on ne parlait pas alors d'exérèses pulmonaires anatomiques, mais principalement d'incision d'abcès et de parage de parenchyme infecté et/ou nécrotique. Malgré toutes les précautions prises, le taux de mortalité postopératoire avoisinait, dans la série de Tuffier, les 30% — un risque qui serait considéré comme rédhibitoire de nos jours.

    Le petit Tuffier

    Série de Tuffier de 1897 (cliquer pour agrandir. Pneumotomie : incision et débridement de l'abcès ; pneumectomie : résection atypique de parenchyme pulmonaire)

    Malgré tout, ces mauvais résultats sont à mettre en balance avec la mortalité liée à l'évolution naturelle de la maladie sous-jacente. Dans cette ère d'avant les antibiotiques et antifongiques, le traitement médical des abcès pulmonaires, de la tuberculose, de l'aspergillose, était quasi inexistant. Malheureusement, les essais randomisés ne se pratiquaient pas à l'époque, aussi nous ne pouvons pas savoir si la chirurgie faisait mieux que les instillations intraparenchymateuses de créosote. En tout état de cause, comme dirait quelqu'un que je connais, ce n'est pas parce qu'il n'y a pas de traitement médical efficace qu'il faut forcément faire un traitement chirurgical.

    En dehors de la pathologie infectieuse, très peu d'indications à des résections pulmonaires à l'époque, notamment pour cancer. Tuffier ne recommande d'ailleurs que de faire l'exérèse de lésions secondaires, ou à la rigueur d'enlever le bout de poumon adhérant à une tumeur de la paroi thoracique devant être retirée. Le pneumothorax complet était considéré comme néfaste et, afin de l'éviter, Tuffier puis Quénu ont alors recommandé une "insufflation trachéale" avec ventilation en pression positive. De leurs descriptions, on peut supposer qu'ils utilisaient un ancêtre du masque laryngé — "une canule à tampon introduite dans le larynx." Cette technique, décrite déjà en 1863, posait alors problème car les patients demeuraient en ventilation spontanée, et était considérée à ses débuts comme dangereuse, et l'ultime ressource du médecin face à un patient asphyxique.

    Dans ces âges héroïques où l'asepsie de Lister était le dernier cri de l'innovation chirurgicale, Tuffier ne se limita pas à la seule chirurgie thoracique, mais travailla également sur la chirurgie abdominale, notamment de l'estomac (traité de 1907), et uro-génitale.

    Comme tous les chirurgiens de ce temps, Tuffier trempa aussi dans l'anesthésie. En 1901, il publia une monographie historique sur la rachi-anesthésie, née en 1885 à New-York et qui eut du mal à démarrer avant la fin de siècle. (Notons que les Allemands Bier et Hildebrandt, sans peur et sans reproches, ont testé ça sur eux-mêmes en 1899). Tuffier appliqua la technique — injection de cocaïne dans le canal rachidien — pour la première fois en 1899, afin de soulager les douleurs d'un homme de 29 ans atteint d'un sarcome du bassin. Il obtint un bloc sensitif pur durant deux heures environ.

    Le petit Tuffier

    Source : Gallica. Ayons une pensée pour l'interne, monsieur Michaud, qui a forcément, à un moment ou un autre, pensé que son patron était complètement allumé.

    Fort de ce succès, il appliqua aussitôt la technique à une jeune femme atteinte d'un sarcome de cuisse, et put ainsi l'amputer sans douleur. Ci-dessous, vision d'artiste de la scène :

    Le petit Tuffier

    Dans l'enthousiasme de cette découverte, Tuffier multiplia les tentatives de rachi pour la chirurgie pelvienne et abdominale, et créa rapidement les standards initiaux de la technique : solution de cocaïne à 2%, aiguille à biseau court, injection lente, surveillance de l'installation du bloc. Les travaux se sont ensuite multipliés, et Dupaigne, notamment, utilisa la rachi-anesthésie en obstétrique pour la première fois en France en 1900.

    Le petit Tuffier

    Sa carrière le mena ensuite au Hertford British Hospital de Paris, où il officia de 1909 à 1929 et eu paraît-il du mal à s'entendre avec les administrateurs anglais. A cette occasion, il apprit les soins infirmiers à l'anglaise, pays largement en avance en la matière l'époque, et contribua à leur diffusion lors de la Première Guerre Mondiale. Il y soigna Clémenceau, victime d'un attentat en 1918.

    Lassé sans doute des abcès pulmonaires et des rachi-anesthésies, il travailla en collaboration avec l'équipe d'Alexis Carrell au Rockfeller Institute sur les balbutiements de la chirurgie cardiaque. Ainsi, en 1913, il réalisa une dilatation de valve aortique à cœur fermé, en invaginant au doigt la paroi de l'aorte dans la valve rétrécie (j'avoue avoir beaucoup de mal à visualiser le truc). En termes de chirurgie vasculaire, il réalisa, en 1915, une cure d'anévrisme de l'aorte. Dès 1902, il avait procédé à la ligature d'un anévrisme sacciforme de la crosse (mais le patient mourut d'hémorragie au 13ème jour). Tuffier fut également l'un des pionniers de l'utilisation des prothèses vasculaires : en 1915, il tenta de remplacer une artère radiale par un tube d'argent (échec : gangrène de la main), puis par des tubes de verre enduits de paraffine afin de tenter des sauvetages de membres délabrés pendant la guerre. Durant cette période, Tuffier affina aussi la technique du débridement large des plaies souillées, et réalisa les premières greffes de peau sur des plaies très délabrées afin d'en accélérer la cicatrisation et de protéger contre l'infection. Alors président de la Société de Chirurgie, il travailla également sur le triage des blessés, considérant l'état de choc comme un signe d'urgence chirurgicale plutôt qu'une contre-indication à l'intervention.

    Dans la série "chirurgien vasculaire fou", il est bon d'ajouter que Tuffier a eu lié les deux carotides internes sans incident, pour réséquer une tumeur cervicale. Il eut également des ratés dans le traitement d'anévrismes de l'artère hépatique commune (la lier peut être mal toléré, le patient mourut au 4ème jour). Cependant, il aida à établir qu'un pontage veineux doit être inversé ou dévalvulé afin de ne pas thromboser.

    Chirurgien renommé accueillant de nombreux étrangers dans son service afin de les former, homme du monde, Tuffier s'éteignit à Paris le 27 octobre 1929.

    Le petit Tuffier


  • Commentaires

    1
    anon
    Vendredi 3 Juillet 2015 à 08:23

    absolument fascinant

    2
    Jeudi 9 Juillet 2015 à 07:00
    Comment ne pas adorer votre blog quand on lit des articles d'une si grande qualité ? Chapeau !
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    3
    Jeudi 6 Août 2015 à 15:48

    Waw c'est super! Merci pour le partage! Je suis fun de votre blog!

    4
    Ons
    Jeudi 10 Septembre 2015 à 10:19

    Quel article!Et quelle qualité d'écriture 


    Vraiment bravo

    5
    Jeudi 11 Août 2016 à 08:55

    Il a pas l'air trop rassurant sur le dessin.

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