• Le canard

    Madame E, ça doit faire trois ans qu'on dit qu'elle va bientôt mourir. J'ai pas trop compris pourquoi.

    Je l'ai découverte un lundi matin dans un lit, avec un col du fémur cassé-mais-pas-trop, et l'infirmière qui te dit que le chirurgien du week-end l'a pas opérée, parce que l'anesthésiste a dit que l'oxygénodépendance rendait l'anesthésie trop risquée. Moi, je veux bien, je suis pas contrariante, mais d'abord pourquoi elle a de l'oxygène madame E ?
    Ha, sur la fiche d'anesthésie, l'anesthésiste du week-end a marqué « probable BPCO sévère. » 

    Elle a combien de saturation madame E ? 89% sous deux litres. Oui, mais l'infirmière dit que quand madame E enlève l'oxygène (et c'est souvent) on la retrouve toute bleue. Et avec 74% de saturation.
    Ha.
    Et que les infirmières de la maison de retraite ont dit que ça fait un moment qu'elle est comme ça, que ça n'affole personne une dame qui désature autant.
    Moi, je suis pas contrariante, la BPCO je veux bien, mais madame E, elle a pas une gueule de BPCO. Artéritique tant que tu veux, elle a des cicatrices de pontages aux deux jambes, mais pas BPCO.
    Au début, je ne sais pas pourquoi, mais je sais juste que c'est pas ça. Puis petit à petit je réalise que c'est que son thorax n'est pas dilaté, que l'auscultation est bien avec un bon murmure vésiculaire. Et puis, quand on lui demande, madame E dit bien qu'elle n'a jamais fumé. Pas non plus d'exposition professionnelle à des trucs bizarres genre des fientes de pigeon, pas de Cordarone, et une RP avec un parenchyme normal. Le côté pneumo, j'y crois pas trop, mais quelqu'un a dit que c'était de la BPCO, alors...

    Le lendemain, par contre, j'ai du temps à perdre (en tout cas à utiliser comme je veux), alors je me lance sur la piste de pourquoi madame E désature.
    L'oxygène à la maison, vous l'avez depuis combien de temps, madame ? Ha vous savez pas. Mais c'est plutôt huit jours, huit mois ou huit ans ?
    Madame E réfléchit, et décide que ça doit faire trois ans, depuis son AVC. Mais pas la moindre idée de pourquoi elle l'a, l'oxygène.

    Ha nan mais parce que vous avez fait un AVC. OK.

    Vous n'avez pas idée comme elle décrit bien sa dyspnée, madame E. Elle est peut-être un peu démente, mais elle sait bien dire que, quand elle enlève trop longtemps les lunettes à oxygène, elle se sent pas bien, comme si elle avait une gène là, dans le cou, un peu vague, comme si l'air passait pas bien.

    Un coup de fil au médecin traitant s'impose, là, parce que madame E, on nous avait dit que ses antécédents étaient simplissimes : pontages aux pattes, HTA en mono-traitement, Alzheimer débutant, point.

    Le bon docteur traitant me confirme qu'elle a l'oxygène depuis l'AVC. Mais pourquoi ?
    AVC cérébelleux, me dit-il. Elle a eu des troubles respiratoires à l'hôpital et on n'a jamais pu la sevrer depuis. (Je précise que le mec était à son cabinet avec le dossier sous les yeux, pas en visite à Saint-Pétaouchnok-du-Kamchatka.)
    Mais il sait pourquoi elle est oxygéno-dépendante ?
    Ho non.
    Elle a déjà vu un pneumo ?
    Ho non.
    Un cardio ?
    Ho non.
    Il lui a fait une RP récemment ? J'ai un truc sur le hile droit sur la mienne, je sais pas trop qu'en faire.
    Ho non.
    Elle a eu des EFR ?
    Ho non. 
    ...
    Mais il peut me faxer les comptes-rendus de l'hospitalisation de l'AVC.
    Merci. Au revoir.

    Comme diraient certains, mes conditions d'élevage ont pris le dessus. Credo de certains de mes Chefs-Chéris, chirurgiens et pragmatiques :
    1. Si tu sais pas pourquoi ton patient est comme ça, il faut que tu l'apprennes.
    2. Si après avoir longtemps cherché tu sais toujours pas et que ça t'inquiète parce que ça fait pas médical, tu lui fends la caisse et tu sauras.
    Pragmatisme chefchérien et élevage catégorie « pouffe de CHU » bien en main, j'attends le fax avant d'aller courir demander un avis à qui de droit.

    Le fax arrive.

    Cher confrère, je suis le neurologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans pour un AVC cérébelleux, ischémique et qui a bien récupéré sans séquelles. Elle avait 80 ans à l'époque. Trois ans plus tard, vous allez frémir en lisant tout ça. En effet, quand elle est arrivée chez nous, elle n'avait pas d'antécédents en dehors de ses pontages et de son HTA, mais on a changé tout ça. D'abord on lui a fait un bilan d'AVC, et ensuite on a découvert des choses. D'abord, elle avait une AC/FA non connue. Ensuite, c'est vrai qu'elle avait un gros cœur à la radio, tellement que le cardiologue a dit qu'elle avait la cardiopathie rythmique. Et c'est vrai qu'elle a désaturé chez nous, m'enfin elle était pas démente à l'époque et elle dit que ça fait trois mois qu'elle est dyspnéique et que ses doigts deviennaient bleus. A la RP, il y a le même truc que tu as vu toi sur le hile, donc c'est rassurant c'est pas un cancer, nous on pense que c'est les branches de son artère pulmonaire. Alors le cardiologue a fait une écho, et il a trouvé une hypertension artérielle pulmonaire sévère avec une PAPS à 85 mmHg. Du coup on l'a mise sous AVK, on l'a fait pisser un peu et passée deux semaines après aux pneumologues pour qu'ils s'occupent de ça.
    Bisous,
    Le neuro

    Bien, maintenant je comprends pourquoi elle est bleue. La suite, la suite !

    Cher confrère, je suis le pneumologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans dans les suites de son AVC cérébelleux sans séquelles. Elle est dyspnéique, mais c'est pas pneumologique. Un mec ni cardiologue, ni neurologue, ni pneumologue, mais neurochir alors qu'il n'y a pas de neurochir à PériphLand, c'est donc un interne d'astreinte du CHU à qui on a téléphoné, j'espère en omettant la moitié du dossier sinon je me fais du souci ou alors c'est le téléphoneur qui n'a rien capté, a dit que les AVK étaient contre-indiqués à vie chez elle, rapport au risque de conversion hémorragique de son AVC, donc qu'il fallait se borner à des HBPM en sous-cutané à vie si on voulait vraiment la décoaguler avec son arythmie et son HTAP. Alors, comme ça nous aurait paru con de l'envoyer chez les cardiologues pour essayer de s'occuper de l'HTAP, savoir pourquoi elle l'a et la soigner un peu, on l'a fait sortir à sa maison avec des HBPM qui n'ont jamais été renouvellées, et surtout on l'a pas traitée, parce que 85 de pression systolique dans une artère pulmonaire, ça nous a pas affolé.
    Bisous,
    Le pneumo 

    Et donc, trois ans plus tard, malgré toute la bonne volonté de son entourage médical, madame E est toujours vivante.
    Et maintenant on sait pourquoi elle est bleue.

    ...

    Réflexe médullaire : décrocher le téléphone et appeler l'interne de cardio de garde au CHU.
    Ha oui, qu'elle me dit.
    Ha oui, que je lui dis.
    Faudrait peut-être qu'on la voit à la consultation d'HTAP, ta dame, qu'elle me dit.
    Ça me paraît pas con, ça, je lui dis. Tu veux que je lui fasse faire une écho ? Parce que si elle l'a au CHU j'aurai jamais les résultats et j'hésite à parier sur la PAPS, je pourrais gagner des pots de Nutella. 
    Nan, du tout, fais-toi plaisir.

    Consultation cardio à PériphLand : PAPS à 90 mmHg, indication d'anticoagulation curative reposée, puis un peu de diurétiques, des anti-agrégants, des digitaliques et 2-3 adaptations du traitement antihypertenseur. Et là, pas de chance : radio de contrôle de sa fracture non déplacée du col du fémur, et fracture devenue (bien) déplacée.

    Ben on fait quoi ?
    Ben on l'endort et on l'opère. 

    Et le canard, en l'espèce madame E, est toujours vivant.


  • Commentaires

    1
    Samedi 16 Juin 2012 à 18:43
    nfkb

    vous l'avez anticoagulé juste avant que l'anesthésiste lui propose une ALR périmédullaire ? juste pour vous venger ? ;-)

    moi aussi j'aime bien remonter tout le fil d'un dossier, on en apprend parfois des vertes et des pas mûres...

    2
    Samedi 16 Juin 2012 à 19:03

    Non, je te rassure, il ne comptait pas lui faire de péri ;)

    3
    Samedi 16 Juin 2012 à 21:08
    nfkb

    pourtant si c'est une solution techniquement difficile c'est très élégant pour gérer l'hémodynamique, la ventilation et le risque de confusion post-op

    4
    rhode
    Dimanche 17 Juin 2012 à 19:47

    MES RESPECTS MADAME. 

    5
    Agatoi
    Lundi 18 Juin 2012 à 08:40

    J'ai rien compris, mais ça à l'air tellement évident que je pense que j'aurai fais pareil.

    6
    Zignard
    Mardi 19 Juin 2012 à 21:24

    Splendide ! Une de mes grandes passions à mon échelle d'externe : mais d'où il vient ce médoc' ? Pourquoi le compte-rendu de chirurgie ne mentionne pas les 25 jours en réa ? (simple exemple, j'ai vu ça une fois, je n'ai vraiment rien contre les chirurgiens !).

    Forcément ça fait chercher des vieux courriers, pas simple, fastidieux, pas de la médecine qui impressionne, mais si on fait pas de synthèse à quoi bon déployer des dossiers informatisés et tous ces joujoux ? ^^

    7
    Jeudi 21 Juin 2012 à 12:14
    Dominique Dupagne

    J'ai demandé son avis à Irène Frachon : 

    "Ca me laisse un peu perplexe....Une HTAP ne donne pas ou peu d'hypoxie s'il n'y a pas d'insuffisance respiratoire associée (BPCO ou autre....). Sauf dans certaines circonstances que l'on a peut-être dans cette observation, mais qui ne semblent pas évoquées, c'est à dire :  soit shunt intra cardiaque droite/gauche par réouverture de foramen ovale perméable (ou CIA passée à l'as) ce qui entraine une hypoxie de correction difficile (puisqu'une fraction du sang est shuntée directement et ne passe plus par la case poumon). Cette explication permet aussi d'évoquer l'hypothèse d'une embolie cérébrale paradoxale avec passage d'un caillot par le FOP. Mais l'arythmie est bien sur une autre cause plus classique d'AVC. Soit HTAP sur embolique pulmonaire chronique avec modif sévère des rapports ventilation/perfusion, alors que la radio pulmonaire est normale. Il faudrait faire une scinti pulmonaire, notamment de perfusion, pour voir 1) si il y a des défects de perfusion allant dans le sens d'une maladie embolique chronique 2) des clichés tardifs qui permettent d'étayer l'hypothèse d'un shunt droite/gauche par passage du technécium marqué qui "allume" des sphères d'ordinaire non visibles (cerveau et rein)."

    Et elle a ajouté : "La dame n'aurait elle pas pris certains médicaments...".

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