• L'art de la médecine

    Par hasard, je me suis trouvée à aller saluer madame X en même temps que l'anesthésiste, la veille de son intervention. Madame X est d'un naturel méfiant envers le corps médical, mais jusque là nous avons eu une relation correcte (et, si tout va bien, je n'aurai pas de raison de la revoir après la consultation post-opératoire habituelle). En discutant tous les trois, elle m'a demandé si elle devait prendre telle molécule de son traitement habituel le matin de l'intervention. Je me suis logiquement tournée vers l'anesthésiste en expliquant que c'est de son domaine et que je lui fais totalement confiance, vu que je suis parfaitement incompétente pour dire s'il faut prendre ou non le Tagamet et Cie le matin du bloc. Je vous résume le drame qui a suivi en deux échanges entre eux :

    — Oui, prenez le, moi je préfère, même si on n'est pas tous d'accord sur le sujet. [Insérer une explication courte et normalement convaincante sur pourquoi lui préfère.]

    — Pourquoi vous n'êtes pas tous d'accord ? demanda la dame.

    — [Deuxième courte explication.] Et puis bon, vous savez, en médecine, y'a autant d'avis que de médecins, hein !

    — Mais, mais, ça ne me rassure pas du tout ! Comment est-ce possible ??? Je ne peux pas vous faire confiance !!!

    Je vous passe la suite de la discussion, vous pouvez l'imaginer sans peine. J'avoue m'être lâchement éclipsée avant la fin, et personne n'a remarqué mon absence.

    Oui madame X. L'anesthésiste a raison : sur certains sujets, il y a autant d'avis que de médecins. Bon, sur le papier, la majorité des questions de la vie courante est assez cadrée : les anti-aggrégants plaquettaires des coronariens, la gestion des antalgiques simples, les antibiothérapies des infections courantes, je vous en passe et des meilleures, les collègues généralistes en savent plus que moi là dessus. C'est cadré, mais le cadre évolue en permanence. Malgré l'obligation de formation continue, il est possible de passer à côté d'une mise à jour. Ou alors de la trouver pas bien convaincante en termes de preuves et de décider de ne pas l'appliquer. C'est là que joue une première partie de notre indépendance, en passant au filtre de l'esprit critique certaines recommandations (je pense notamment aux amis généralistes qui se sont abstenus de prescrire les divers anti-Alzheimer).

    Et puis, tout n'est pas applicable à tout le monde. Les jolies cases ne conviennent pas tout le monde. Sur une combinaison d'expérience passée, de connaissances théoriques et de ressenti clinique, on peut tout à fait décider que là, non, on ne fait pas comme d'habitude. Que proposer le d'habitude est une mauvaise idée. Soit en raison de contre-indication franche qui force à s'adapter, soit parce qu'on ne le sent pas. Comme dit un de mes collègues, "t'as pas forcément besoin des chiffres pour contre-indiquer un malade." Plusieurs éléments limites peuvent s'ajouter et faire réfléchir sur la balance des bénéfices et des risques d'une opération. La clinique doit primer.

    Enfin, tout n'est pas prouvé avec un niveau de preuve suffisant. Parfois... on ne sait pas ce qui est le mieux. Alors on réfléchit, on fait appel à l'expérience passée, à la connaissance de la physiopathologie, et on fait un truc.

    En bref, jouer avec le pifomètre est partie intégrante de la médecine. C'est sur la qualité du pifomètre que se jouent pour beaucoup les différences entre les bons et les mauvais médecins. C'est le pifomètre qui justifie l'homéopathie aux yeux de certains ("y'a aucune preuve mais ça fait pas de mal alors pourquoi ça ferait pas du bien"), alors que les billes de sucre sont une débilité absolue aux yeux de la science. C'est le pifomètre qui sponsorise l'alarme bidale de Jaddo. En fait c'est pas vraiment du pifomètre, c'est l'educated guess des anglophones. C'est le truc qui fait que quand on cherche à deviner mais qu'on a une expérience solide dans le thème, on devine pas souvent à côté. Par exemple, si on me demande de deviner si telle ou telle théorie de physique quantique est vraie, ha ha ha mes pauvres vous feriez aussi bien de tirer au sort et encore y'aurait plus de chances de trouver juste. Mais si on me demande de deviner si un patient particulier, après l'avoir examiné et tout, a un risque opératoire trop élevé pour l'opérer de tel truc, ben y'a 85-90% de chances pour que je le contre-indique (puisque de base se poser la question c'est déjà trouver le patient trop daubé des organes internes pour une opération). En tout cas je saurai répondre. Pas forcément avec des chiffres doctes comme dans les séries médicales, genre je remonte mes lunettes en plissant les ailes du nez avant de répondre que si on l'opère il a 64.8% de chances de faire une pneumopathie sévère, qui le tuera au dix-huitième jours et trois heures après la fin de l'intervention. Sérieux, ça me saoule encore plus que les gens qui guérissent les traumas balistiques en retirant juste la balle. La médecine n'est pas une science exacte. On vit dans un monde tellement chaotique et complexe que la météo n'est généralement pas foutue de dire à 100% s'il va pleuvoir demain. La météo. Le truc qu'on étudie avec des satellites et des gens dans l'espace et avec un recueil de données monstrueux. Comment voulez-vous qu'on prédise tout avec des chiffres et tout ? Dans ces conditions, c'est déjà assez miraculeux d'avoir pu passer en 150 ans de "tiens, tartine-toi de moutarde et de fientes d'oiseaux pour soigner tes crachats sanglants après que je t'aie fait la saignée, et puis fais caca régulièrement tant qu'à faire" à "savoir faire la différence entre la tuberculose et le cancer du poumon" puis "bon OK les gens, comment on fait une lobectomie pulmonaire pour cancer dans de bonnes conditions ?".

    Je comprends bien que tout ça n'est pas très rassurant pour les gens qui ont tendance à être des control freaks.

    Je ne sais plus où j'ai lu il y a quelques temps que le futur des intelligences artificielles, c'est savoir fournir des réponses fiables en manquant de données dans l'énoncé du problème. Genre gagner des parties de go, où il y a trop de calculs à faire pour pouvoir calculer toutes les possibilités et choisir la gagnante, alors que dans les échecs la puissance brute de l'ordinateur suffit à mettre sa race à un champion. C'est sûrement une vulgarisation honteuse du propos, que j'ai peut-être en plus compris de travers, mais ça m'a beaucoup fait penser à la médecine. On n'a pas toutes les données. Ni sur la maladie, ni sur le corps humain, ni sur l'interaction des deux, ni sur les traitements. C'est pas parce qu'on peut dire exactement de quelles manières va agir une chimiothérapie dans la cellule cancéreuse qu'on sait au micropoil de cul près ce que ça va faire sur une personne donnée, si elle va gerber plus que la moyenne et perdre ses globules blancs, ou si au contraire elle va supporter ça comme un cachet de paracétamol. On n'a pas toutes les données, et il faut prendre des décisions. Pas à la place des patients (je vous vois gueuler au fond de la salle les joueurs d'air médecine, soyez gentils et retournez marcher sur des Lego). Mais faut bien décider. Décider du diagnostic, qui n'est pas toujours évident. Décider du ou des traitements qu'on peut proposer raisonnablement.

    Et puis décider de l'information qu'on délivre. De comment on la délivre. De ne pas faire un catalogue d'effets secondaires et de complications en laissant le patient se démerder. De pondérer l'information brute, chiffrée, avec le poids du pifomètre. Et puis de prendre la décision de donner ou non le putain de Tagamet ou autre le matin de l'intervention.

    Non, madame X, tout le monde ne fait pas pareil. Parce qu'on n'a pas toutes les données, parce que l'expérience et les modes de raisonnements de chacun sont différents. Parce que chaque médecin considère comme importantes des choses un tout petit peu différentes, et que ça oriente le raisonnement. C'est pas fait pour vous rassurer. Ni pour vous inquiéter. C'est juste comme ça. C'est pas forcément facile à accepter. Mais jusqu'à l'avènement des tricordeurs de Star Trek, y'a assez peu de raisons que ça change.


  • Commentaires

    1
    Dimanche 19 Février à 03:32

    Bonjour

    Juste une remarque :

    Les autorités sanitaires et les médias, ne font-ils pas tout ce qu'il faut pour inquiéter Mme X?

    Ne lui ont-ils pas fait peur avec la grippe H1N1 que si elle ne se vaccinait pas, elle allait  mourir et tout le monde avec elle?

    Ne lui fait-on pas peur en permanence en lui disant qu'elle va mourir du cancer du sein si elle ne fait pas sa mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans? Allant même jusqu'à la relancer chez elle, alors qu'elle ne demande rien : https://www.cancer-rose.fr/ameli-une-amie-qui-vous-veut-du-bien/

    Toutes ces autorités et ses médias, ne lui expliquent-ils pas que la médecine est toute puissante au point que certain s'étonne que des enfants meurent encore de tuberculose aujourd'hui en demandant "comment est-ce encore possible "? :https://jeanyvesnau.com/2017/02/15/une-fillette-de-4-ans-vient-de-mourir-dune-tuberculose-pulmonaire-et-meningee-au-chu-de-rennes/?

    Il ne faut donc pas s'étonner que les patients soit perdus et qu'ils ne comprennent pas qu'il faut apprendre à vivre avec l'incertitude : https://www.amazon.fr/Penser-risque-Apprendre-vivre-lincertitude/dp/2940427038

     

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    2
    Dimanche 19 Février à 09:06
    nfkb

    Ah ! c'est cool de te lire à nouveau !

    La discussion sur l'expérience en médecine comporte des écueils difficiles et je me sens peu à l'aise pour en parler. Mais j'ai des questions : comment ça s'est passé avec cette patiente angoissée ?

    Comment gérer ce cas ? Est-ce que c'est là, où une réponse ferme "oui prenez le" est plus utile que les explications ? Est-ce que les explications sont toujours utiles et qu'il s'agit surtout d'une question de temps et d'attitude dans leur développement ? 

    Je sais bien qu'il y a comme dans toutes les relations des fois où ça se passe mieux et des fois moins bien, hein ! 

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