• Une fois n'est pas coutume, je vais faire un peu de 3615 MyLife et tomber dans la nostalgie de ma jeunesse.
    Quand j'étais jeune, donc, c'est-à-dire en début de D2, il y a deux ans et demi, j'ai commencé mon externat par un stage de chirurgie. Première semaine au bloc de maxillo-faciale - du rêve en barres. L'apprentissage de l'instrumentation. Là encore, du rêve, malgré une forte tendance à confondre les pinces (heureusement, ça s'est arrangé depuis).
    Deuxième semaine dans le service. Et que fait l'externe de salle dans un service de chir ? Déjà, il passe des heures à préparer LA présentation pour le mercredi. Il range les quelques bilans arrivés le matin. Et puis, surtout, il (ou elle) applique le conseil de l'interne :
    - Si j'étais toi, j'en profiterais pour voir des patients. Tu les examines et tu mets un petit mot dans le dossier.
    Gloups. Bonne idée, voir des patients, mais écrire dans le dossier ? Comment on fait ? Comment on rédige une observ' ?
    OK, j'avais une pompe dans la poche avec un plan d'observ-type. N'empêche que j'ai dû passer la moitié de la matinée pour voir un patient qui, en dehors du basocellulaire sur son nez, allait parfaitement bien. Un peu d'HTA, un peu de surpoids, mais sinon rien de particulier. Sauf beaucoup de stress pour moi.
    Puis il y a eu la première présentation. Pathologie non tumorale des glandes salivaires. Gloups. Ou comment attaquer la médecine interne de fin de D3 dès la deuxième semaine d'externat. Présentation devant les deux professeurs du service, le chef de clinique, les quatre internes et les collègues externes. Re-gloups.

    Deuxième stage d'externat en cardiologie. Service de médecine, donc. La découverte des visites interminables. Plus de présentations théoriques, mais un à trois patients à présenter au staff du mardi matin devant tout le service. Gloups.

    Les gloups se sont enchaînés, ont mis à chaque fois plus ou moins de temps à disparaître - aujourd'hui, ils sont moins nombreux, mais de temps en temps, un petit gloups crève la surface.
    Je suis en D4 ; à l'automne, j'ai fait une garde aux urgences avec une néo-D2. Comme pour moi lors de ma première garde, la fréquence de ses gloups évoquait le délicat bullage du drainage d'un pneumothorax persistant.
    Cette rubrique est pour tous les padawans de l'externat, pour tous les gloupseurs en blouse neuve. J'essaierai de partager mon expérience de l'externat, d'abord parce que j'aime bien doubler les-dits padawans, et aussi parce que j'aime bien papoter.

    On s'y jette ? 

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  • Petit break dans l'histoire de la chirurgie pour s'intéresser aux différents types de fils. Les chirurgiens adorent coudre, c'est connu depuis le papyrus Smith, il y a plus de 4000 ans... Hippocrate, puis Avicenne, ont étudié les sutures, et l'école de Bologne (XIIe siècle) a établi qu'il ne faut pas suturer une plaie souillée. La petite chirurgie, comme la grande, ne date pas d'hier !

    On distingue deux grands types de fils, les résorbables et non résorbables.

    NB : les marques utilisées le sont à titre d'exemple - il s'agit des fils utilisés dans les blocs où je suis passée, ce qui ne veut pas dire qu'il n'existe pas d'autres marques, peut-être meilleures.

    NB2 : c'est une externe qui parle à des D1, donc excusez les scoops fulgurants dévoilés dans cet article...

    Fils résorbables


    Vicryl RapideHistoriquement, ces fils étaient faits de catgut - soit à partir d'intestins de moutons, chevaux etc (matière interdite en France depuis 2001 seulement ; les fils synthétiques restent une invention récente). Ils sont résorbés selon un temps variable - la solidité est assurée pendant 10 à 14 jours pour le Vicryl Rapide®, 21 jours pour le Monocryl®,  35 jours pour le Vicryl® normal, et jusqu'à cinq ans pour les fils d'or (!) utilisés en chirurgie plastique.

    Les résorbables sont en général transparents (ce qui se révèle parfois assez malpratique pour les plus fins) ; c'est le cas du Vicryl Rapide® et du Monocryl®, par exemple. D'autres sont colorés : ainsi, le Vicryl© est violet, et le Monocryl® est "ambré", d'après le fabriquant (si j'avais le temps, je vous raconterais l'histoire du chirurgien qui gueule parce que le fournisseur a changé et que la nouvelle marque de fils toufintoufins de microchir est incolore, et qui jure que la prochaine fois il n'opère pas si on ne lui redonne pas la vieille marque).
    Le Vicryl® et le Vicryl Rapide® sont en outre des fils tressés ; ils comportent de nombreux filaments, ce qui leur confère une excellente souplesse et rend les noeuds extrêmement solides. Revers de la médaille, le noeud peut se bloquer avant d'avoir été poussé jusqu'au bout (particulièrement ennuyeux en endoscopie et coelioscopie). Ils vont se résorber plus vite, et de manière donc plus inflammatoire, que les monofilaments comme le PDS®. En raison de leurs nombreux filaments, ils ont un effet capillaire ; certains se colorent immédiatement en rouge au contact du champ opératoire (encore une fois, pas toujours pratique pour les repérer). Les monofilaments, lisses et plus rigides, glissent mieux lors des sutures, le contrepied étant que les premiers noeuds ont tendance à glisser et qu'il faut bien serrer si on ne veut pas recommencer dans les deux minutes qui suivent. Ces monofilaments sont également moins traumatiques pour les tissus suturés et n'y adhèrent pas.

    A quoi servent les résorbables ? A se résorber... (tonnerres d'applaudissements de la foule en déliiire)
    On les utilise particulièrement pour les surjets et les points sous-cutanés - c'est beau, c'est net, et il n'y a pas à faire enlever les fils, ce qui est largement plus pratique. C'est la seule utilisation visible par les patients, mais il y en a d'autres... En peropératoire, les résorbables seront utilisés pour maintenir différents plans entre eux (chirurgie reconstructrice), mais aussi pour ligaturer un (petit) truc qui saigne, pour fixer un élément baladeur ou trop lâche...


    Fils non résorbables


    FilapeauAux temps héroïques, les fils non résorbables étaient souvent enduits de cire. Du fil, quoi.

    Les fils non résorbables sont toujours colorés (sans doute parce que sinon l'infirmière s'arracherait les yeux pour les enlever) ; le Prolène®, par exemple, est bleu. Ces fils, très neutres, inaltérables, ont beaucoup plus de souplesse que les résorbables.

    On retrouve ici aussi la distinction tressé/monofilament. Pas la peine de se voiler la face, dans les non résorbables, ce sont les monofilaments qui ont la cote. Tout simplement parce que c'est l'idéal pour suturer (points séparés, surjets... tout est possible), et bien. Leur aspect lisse limite le traumatisme des tissus suturés (vive Leriche et sa chirurgie non traumatique !), et ce sont des fils très maniables. Les noeuds tiennent facilement, mais pas trop - je les adore.
    Les fils tressés conservent toutefois une place de choix, même si elle est plus restreinte. Ainsi, le lin est encore utilisé dans certaines ligatures, car il ne glisse absolument pas, et la soie, très souple, fait de très bons noeuds. Ces fils sont  parfois cirés afin de mieux coulisser. On peut les utiliser, outre les ligatures, pour les cerclages en chirurgie gynécologique, et, de manière plus générale, tout ce qui nécessite d'être fixé de manière solide et définitive à l'intérieur d'un corps. Les Redons (drains) sont fixés à l'aide de non résorbable de gros calibre, et on peut aussi confectionner des bourdonnets avec (greffes de peau principalement).

    Numérotation des fils


    fil de pêcheChaque type de fil existe en plusieurs diamètres. Comme pour les plombs de chasse, plus le chiffre est élevé, et plus le fil est petit. Le fil 0, c'est du câble de pêche ; il ne manque plus que l'hameçon au bout. Puis il y a le 1/0, le 2/0, et ainsi de suite jusqu'au 11/0.

    Le 3/0 et le 4/0 sont les plus utilisés pour les sutures cutanées ; j'ai une petite préférence pour le 4/0 car il est plus fin, possède une aiguille plus petite, plus courbe (donc plus précise), et les noeuds tiennent plus facilement que sur du 3/0. Ceci dit, quand on bricole sur des zones de forte tension, le 3/0, c'est pas du luxe. En gros, si vous voulez me faire plaisir un jour où je suis de garde, donnez-moi une jolie plaie de face à suturer au 4/0 avec un vrai plateau à sutures, et pas une merde à usage unique. Ça, pour moi, c'est le pied intégral, même en plein milieu de la nuit. Enfin bref, ça, tout le monde s'en fout.

    A partir du 6/0, ce sont les fils utilisés en microchirurgie et en chirurgie ophtalmologique. Le 6/0 est encore jouable sans lunettes loupes, pour un opérateur entraîné, et, à partir du 8/0 (je crois), l'emploi du microscope est indispensable.

    Les aiguilles



    aiguilleTous les fils ne sont pas montés sur des aiguilles ; beaucoup sont également fournis en bobine, afin de pouvoir être utilisés plus facilement pour ligaturer.

    Mais avant d'entrer dans les détails, je dois faire exploser une fausse croyance, que j'ai pensée vraie jusqu'à ce que je mette les pieds dans un bloc opératoire. En chirurgie, ce n'est pas comme en couture : le fil est fixé à l'aiguille. On ne l'enfile pas.
    Voilà, c'était la révélation de l'année 2008.

    Donc, l'aiguille est fixée au fil. Elle est également du même diamètre que le fil - il ne faut pas que le trou soit trop gros, ni trop petit. Je vous laisse imaginer la finesse d'une aiguille de 6/0 et plus...

    Si les aiguilles des fils à peau sont droites, toutes les autres (soit 98% du marché, je pense...) sont courbes. Le rayon de courbure varie avec la taille de l'aiguille, de même que la longueur. Ainsi, une aiguille de 4/0 sera plus petite et plus courbe qu'une aiguille de 2/0. Ce qui explique pourquoi les boîtes comprennent différentes tailles de porte-aiguilles : on ne prend pas un truc avec des mors de la taille de ceux d'une Kocher pour une aiguille toute fine de 6/0.
    Pourquoi utiliser des aiguilles courbes ? Parce que c'est tellement plus simple... Une fois l'aiguille plantée dans la peau (ou le tissu à suturer), une simple rotation du poignet (un mouvement de supination, pour les snobs) suffit à faire ressortir l'aiguille de l'autre côté, sans forcer, et avec précision (enfin ça, ça dépend de qui tient le porte-aiguille). La classe internationale étant de faire un point simple en un seul geste, mais ça, il faut en avoir posé quelques-un avant de pouvoir y arriver.

    Certains fils, principalement ceux utilisés en coelioscopie, sont dotés de deux aiguilles, une à chaque extrêmité du fil - et attention aux mains qui traînent quand le fil passe, c'est comme le Magyar à Pointes, aussi dangereux à l'arrière qu'à l'avant.

    Les aiguilles sont un critère marketing important ("Ah non, je ne veux pas de ce fil, les aiguilles sont chiantes"), mais elles servent également à catégoriser l'utilisation des fils. Je m'explique.
    Toutes les aiguilles sont pointues, n'est-ce pas monsieur de Lapalisse, mais pas de la même façon. Certaines ont une coupe ronde. D'autres ont une coupe triangulaire. Si vous regardez les illustrations du début de l'article, c'est indiqué sur l'emballage. Vous voyez le petit triangle noir, à gauche de l'emballage du Vicryl Rapide®, au-dessus du rayon de courbure et sous le diamètre ? C'est la marque que l'aiguille est triangulaire.

    vicryl atraumaIl existe ainsi des aiguilles triangulaires, des aiguilles rondes et des aiguilles plates. En général, on dit que les rondes sont les moins traumatiques - on les préfèrera donc pour un tissu risquant de saigner plus que la moyenne. Toutefois, des aiguilles triangulaires atraumatiques particulièrement acérées existent ; elles permettent des points plus précis avec une trace minimale de l'aiguille (Vicryl® 3/0 ci-contre).

    Se retrouver dans ces différentes sortes de fil prend un certain temps ! Et on se trompe souvent, au début...

    J'espère que cet article pourra être utile à des Padawans en manque d'information, avec une pensée émue pour la chef de pique-nique complètement barrée qui nous avait fait un cours sur les fils en D1, avant de nous faire nous entraîner sur des pieds de cochon...

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