Le Blog de Stockholm

Interne en chirurgie 

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  Repos de sécurité

  par Stockholm, le 15 Mars 2010 à 18:00

  L'autre jour, lorsque j'ai pris ma garde, le thème de la conversation à l'office, lieu des transmissions, était le recensement de tous ceux qui ont eu des accidents de voiture en sortant de garde. On peut imaginer plus gai, mais le body count était édifiant.
  
  Chacun des trois urgentistes seniors présents connaissait personnellement au moins un médecin s'étant tué en voiture en sortant de garde, et deux ayant eu des accidents plus ou moins graves. Deux internes (fin de cursus) connaissaient quelqu'un ayant eu un accident non mortel.
  Et tout le monde s'était fait au moins une frayeur en sortant de garde. L'un des urgentistes avait décidé d'arrêter les gardes libérales en milieu rural le jour où il avait fait un tête à queue sur une nationale fréquentée, tout seul, comme un grand. En ce qui me concerne, j'ai déjà embouti l'aile avant de la voiture de mon père sur le parking du CHU.
  
  Quand je rentre de mon périphérique, je dois emprunter un segment d'autoroute. A mon dernier retour de garde, j'ai eu une « absence » et je me suis réveillée à quelques centimètres de la portière d'une voiture roulant dans la file voisine. Le tout à 110.
  
  L'un de mes cointernes a, plus modestement, explosé l'un des piliers de son portail en rentrant chez lui. 
  
  Et certains estiment encore qu'on devrait travailler après une garde ? 

  
  
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  Rangement

  par Stockholm, le 13 Mars 2010 à 21:22

  « Je suis bordélique » m'a récemment confié l'un de mes seniors.
  
  Marrant, j'aurais jamais deviné.
  
  Le drame de mon service est que, sur cinq chirurgiens, pas un seul ne maîtrise la notion de rangement. (Et, sur une interne, seulement la moitié obsessionnelle-compulsive de son esprit en a la connaissance. L'autre moitié aime le chaos, du coup le total est du genre mais pourquoi le bout de papier déchiré que j'avais posé précisément là hier soir sous le dossier bleu de monsieur Machin et où j'avais écrit le numéro du médecin traitant de madame Truc avant de partir a disparu ce matin ???)
  
  Prenons l'exemple du chariot de viscérale. Modèle standard, un tiroir pour les dossiers médicaux, un autre pour les radios, et un dernier pour garder deux-trois trucs utiles sous la main. C'est, bien entendu, ce dernier qui pose problème.
  Vendredi, après maintenant quatre mois et demi dans le service, j'ai enfin eu le courage d'essayer de le ranger. Inventaire à la Prévert :
  

  • une boîte de gants d'examen taille 8/9,
  • un tube de vaseline (hé, on fait du viscéral, les gens !),
  • un tampon encreur du service sans nom de médecin dessus, que j'ai aussitôt proclamé mien (marre de tamponner mes ordonnances avec le tampon d'un autre),
  • un tampon encreur au nom de l'un de mes seniors, qu'on avait perdu il y a un mois (le tampon encreur, pas le chirurgien),
  • une centaine d'ordonnances toutes prêtes pour les pansements, du modèle utilisé par les orthopédistes, en un gros tas qui s'écroulait,
  • un classeur avec les bons des examens biologiques pour les infirmières, parce que l'un de mes seniors aime bien leur pré-cocher les cases (et du coup il oublie une fois sur deux de prescrire, 'achement pratique après coup pour savoir de quand date le dernier bilan),
  • un classeur plus gros avec, dans de vieilles pochettes en plastique toutes déchirées, des demandes d'endoscopie digestive, de scanner, les bons de radio, des ordonnances vierges, des bons de transport (ancien modèle) et, allez savoir pourquoi, les demandes d'avis psy (pas les autres, les autres sont dans un placard dans une autre pièce que celle où est rangée le chariot),
  • quelques trombones épars,
  • et mon Antibioguide à moi qu'on m'a donné en novembre, glissé dans un coin.

  
  J'ai tout sorti. J'ai regardé le tas que ça faisait. Puis j'ai regardé les casiers où on range normalement les paperasses vierges, qui débordent déjà.
  Et j'ai tout rentré. Après tout, je vis avec depuis novembre, à quoi bon s'entêter.
  
  Si j'y pense, lundi, je demanderai à madame notre surveillante pardon, cadre de santé, si elle n'aurait pas un trieur à la place des deux classeurs, parce que les pochettes en plastique, ça n'est pas pratique (même si ça rime).
  
  Et puis voilà. 

  
  
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  Desperate vésicule

  par Stockholm, le 9 Mars 2010 à 22:02

  J'aime les cholécystectomies. Mais des fois elles font vraiment chier leur monde. Chronique d'une vésicule par cœlio qui a occupé son monde pendant trois heures bien cognées.
  
  Le patient était gros. Déjà c'est embêtant, parce que ça veut dire que les pinces vont se trouver assez haut, et donc que ça va faire mal aux épaules. Mais à la rigueur baste, c'est pas grave.
  
  Puisqu'il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs, il faut commencer par faire le pneumopéritoine, en piquant avec une aiguille, par exemple en hypochondre gauche, grosso modo en regard de l'estomac. L'aiguille est connectée à l'insufflateur, qui gonfle la cavité abdominale de CO2. En théorie. Après quelques minutes, le débit de gaz était toujours quasi nul, et les pressions commençaient à s'élever — soit « alerte, on a piqué dans un truc qu'on n'aurait pas dû ». En effet, c'est le temps le plus dangereux de la cœlio, puisqu'on est totalement à l'aveugle. On pique à un endroit où, normalement, il n'y a rien, m'enfin il y a toujours un risque.
  En déplaçant l'aiguille avec prudence, le débit a un peu grimpé. Dès que possible, le premier trocart de 10 mm (pour la caméra) a été placé et on est vite allé jeter un coup d'œil. Et coup de stress, la pointe de l'aiguille effleurait un côlon gauche qui n'avait rien à faire à cet endroit-là. Aïe. Mais non. En retirant l'aiguille, seule une petite moucheture était visible sur la séreuse, l'enveloppe externe du côlon, et en tripotant le-dit côlon pendant cinq minutes, pas une goutte de caca n'est sortie. La bestiole n'était donc pas perforée.
  
  Ensuite, le programme prescrit un tour du propriétaire de l'ensemble de la cavité abdo. A ce stade-là de mon récit, il faut bien vous dire que, si on enlevait la vésicule de ce monsieur, c'était parce qu'il souffrait d'une cholécystite aiguë, une infection de la vésicule, secondaire à une obstruction par un volumineux calcul. Et que comme les antibiotiques ne lui faisaient pas grand'chose, le meilleur traitement serait un coup de bistouri (ou plusieurs) judicieusement placé.
  Malheureusement, la nature est bien faite. Lorsqu'il y a une infection quelque part dans le ventre, le grand épiploon (alias le rideau de graisse qui drape les intestins) et, éventuellement, le tube digestif, vont se coller à l'infection. Leur intention, très louable, est de contenir l'infection en cloisonnant la cavité abdominale pour éviter la péritonite généralisée purulente dégueulasse. Traduction : quand on opère, ça colle.
  Et là, le côlon transverse collait à la vésicule. Mais comme il faut. C'était un côlon sérieux et tout, qui s'était juré que l'infection ne passerait pas par lui. Autant dire un emmerdeur patenté.
  D'autant plus que le côlon, ça se perce et ça se fistulise.
  Il fallait donc décoller le côlon. Ce qui se fait en tenant la vésicule dans une pince fenêtrée d'une main, et en disséquant gentiment et doucement le digestif. Tenir la vésicule, vous avez dit ?
  Ah merde, c'est du béton armé.
  C'est là que mon senior a commencé à jurer. Pas moyen d'attraper la vésicule. Au final, il a gratté le côlon pour le peler petit à petit. Ça a déjà mis l'ambiance.
  
  Après vingt minutes d'adhésiolyse, comme on dit dans les bouquins, la vésicule a été dégagée, ce qui était bien. Au moins on la voyait. On ne pouvait pas l'attraper, mais on la voyait. Après l'avoir ponctionnée pour essayer de réduire la tension de la bête, après avoir essayé trois pinces différentes sans succès, après avoir essayé de la prendre par tous les côtés, et après avoir ronchonné un bon coup, décision fut prise, comme on dit, de faire un trou dans la paroi vésiculaire pour avoir un coin par où l'attraper.
  Ça a marché.
  Mais on s'est aussi payé une petite artère de la paroi.
  No souci, il n'y a qu'à la prendre avec la bipolaire et la cautériser.
  Ah, la bipolaire ne marche pas. Pourtant elle fonctionnait tout à l'heure.
  On a changé le câble. Changé la pédale. Changé le tout. Ça ne marchait toujours pas (et pendant le temps, l'artériole était coincée dans les mors de la pince, heureusement). Après y avoir bourré pendant une demi-heure, l'IBODE a décrété que mon senior, malgré quinze ans de chirurgie, ne savait pas appuyer correctement sur la pédale.
  Et la marmotte ?
  Au final, après avoir changé x fois le mode de la bipolaire, ça a bien voulu marcher.
  
  Une fois les problèmes d'hémostase réglés, la vésicule ne venait toujours pas. En cause : le méga calcul dissimulé à l'intérieur. Le sortir n'a pas été facile, même en ouvrant largement la vésicule, tellement ce cochon était gros.
  
  Ensuite, la cholécystectomie proprement dite n'aurait pas dû poser trop de problèmes. En théorie. Parce que le fidèle côlon avait vraiment décidé que sa place était contre la vésicule, c'est-à-dire pile devant ma caméra. Le dilemne était cornélien : avancer l'optique et me trouver trop près, ou bien prendre du champ, et me prendre en même temps le côlon en plein dans les mirettes. Et ça aussi, ça a fait jurer mon senior. Abondamment. Ceci dit, je le comprends. D'autant plus que le côlon était bien gonflé, bien difficile à repousser, à tirer, à tenir, bref, à tenir hors du champ opératoire (sans même parler du champ visuel).
  
  Une fois la vésicule décrochée du foie et rangée dans un petit sac en plastique à l'intérieur du ventre, il a fallu laver, abondamment, ce qui se serait fait plus rapidement si l'IBODE n'avait pas été aux prises au téléphone avec le service après-vente du fabriquant de la bipolaire — ce qui l'empêchait de redonner du liquide de lavage.
  
  Une fois le ventre lavé et propre comme un sou neuf, il a fallu sortir la vésicule et le calcul, chacun dans son petit sac. Cette saloperie de vésicule était tellement énorme que le sac a, primo, eu du mal à fermer et, secundo, eu toutes les peines du monde à sortir. A ce stade-là, ce n'était plus un orifice élargi de trocart qu'on avait, mais une mini-laparotomie comme sur les colectomies.
  Ouf ! La pièce est sortie !
  Il n'y a plus qu'à faire suivre le même chemin au calcul.
  Oups. Ce crétin a profité qu'on avait le dos tourné pour disparaître quelque part dans le ventre, dans son sac avec les trente centimètres de ficelle.
  Je vous passe le cinéma que ça a été pour regonfler le ventre et retourner chercher le sac en cœlio. Il a fallu suturer autour du trocart de l'optique l'orifice précédemment élargi, regonfler un ventre troué (surtout que la lame de drainage était posée, j'avais appuyé le poing dessus pour diminuer les fuites de gaz et les postillons sanglants), et finir par retrouver le sac sous le côlon sigmoïde (donc en bas à gauche), alors qu'il était censé être au niveau du flanc droit. Salaud.
  
  Tout ça pour dire qu'après les trois heures, on était tous contents d'avoir enfin fini. 

  
  
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  Ah, les Urgences !

  par Stockholm, le 2 Mars 2010 à 21:39

  Les Urgences nous font entrer beaucoup de patients. Pour un service de chirurgie viscérale, c'est normal (on se partage les lits avec les orthopédistes, mais je ne suis que les patients de viscéral).
  
  Mais depuis, allez, début février, allez, j'ose le dire, j'ose l'écrire, les Urgences font chier.
  Leur spécialité du moment est de faire entrer des patients de médecine dans le service de chirurgie, en profitant lâchement du fait qu'à partir de 18h30 ils n'ont pas à demander l'avis du chirurgien d'astreinte. Un coup de fil aux infirmières, et hop, le patient monte.
  Je ne parle pas d'hébergements (ça, on pratique déjà régulièrement) — avec la pénurie chronique de lits dans les services de médecine, les hébergements, c'est bien intégré aux mœurs. Mais dans les hébergements, les urgentistes montent et s'occupent des patients.
  
  Non, en ce moment, la grande mode est d'offrir, sur un plateau, des patients médicaux aux chirurgiens qui, comme chacun le sait, en dehors des antalgiques, des relais AVK et des antibioprophylaxies, ont « un peu » laissé tomber la médecine depuis le début de leur internat (OK, pour moi ça fait moins de six mois, mais pour mes seniors, ça doit faire respectivement dans les 20 et 35 ans).
  
  L'entrée classique du dimanche est le patient venu pour douleurs abdominales. Constipé chronique, pas d'antécédents, bon état général, ventre souple +++ et, à l'ASP, une belle stase stercorale. OK, parfois, c'est une énooooooorme stase stercorale. Mais il n'en demeure pas moins que les lavements et laxatifs ont plus d'efficacité thérapeutique que la chirurgie.
  L'autre jour, on a aussi eu un patient venu pour ictère. Bilan hépatique : cytolyse. Écho et TDM normales, voies biliaires fines... Encore heureux que l'un de mes seniors ait eu l'idée de faire les sérologies des hépatites virales. Non, l'hépato-gastro, c'est pas de la chirurgie ; s'il y a deux spécialités, il y a peut-être une raison...
  
  Ça, c'est les patients qui ne font pas peur. Des fois, il y en a qui nous collent des sueurs froides.
  
  Genre un patient septique avec un retard mental qui monte pour soit-disant hébergement, mais dont les prescriptions initiales se résument à un G5 et une demande d'avis chirurgical.
  Et puis qu'il est un peu en choc septique depuis la veille au soir aux Urgences, quoi.
  Euh... du sérum phy en chute libre, de l'Augmentin, du Flagyl, vous croyez que ça nous donnera le temps de faire monter un urgentiste ? (La réponse fut oui)
  
  
  Et puis, il y a les patients WTF qu'il faudrait des médecins pour savoir ce qu'ils ont et comment il faut les traiter, au lieu de chirurgiens et d'anesthésistes.
  
  Par exemple, un patient trisomique hospitalisé une première fois pour douleur abdo, suspicion de cholécystite. Cholécystite éliminée, une fois que le patient va mieux (probable constipation), retour à domicile.
  Puis il se représente aux Urgences la semaine suivante pour malaise. L'urgentiste trouve qu'il a encore mal au ventre et le fait monter en chirurgie limite pour qu'on lui enlève la vésicule dans la minute.
  Au final, on se trouve avec un patient qui ne parle pas, qui a un syndrome inflammatoire avec des blancs élevés, sans fièvre, et on ne sait pas pourquoi. Cooool... Et le bilan de malaise à faire en plus.
  
  
  Le pire, c'est que je les aime bien, les urgentistes de mon périph. Mais franchement, ce serait gentil s'ils arrêtaient de nous donner des patients médicaux à soigner. Pour nous, d'accord, mais aussi pour les patients, les pauvres...
  
  Quand je suis de garde, j'essaye d'orienter autant que possible ces patients qui ont mal au ventre, mais qui ne sont pas à opérer, vers l'UHCD. 
  Sur ma dernière garde, quand j'ai fait monter à l'UHCD  une vieille dame constipée, l'infirmière des Urgences m'a quasiment engueulée comme quoi toutes les douleurs abdo vont en chirurgie.
  
  Et bien non, je suis désolée, toutes les douleurs abdominales ne vont pas en chirurgie. Please !
  
  

   

  
  
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  Tenues de bloc

  par Stockholm, le 28 Février 2010 à 13:37

  Dans la tête des gens, les tenues de bloc sont l'incarnation même de la sexitude. Dans leur idée, les blocs débordent de répliques de Brad Pitt et Angelina Jolie dont la principale occupation est de s'arracher sauvagement la tenue pour baiser.
  
  

  

  Ci-dessus : un mythe sexuel totalement infondé

  
  
  Pour les nioubes du fond, il faut déjà rappeler ce qu'est une tenue de bloc. C'est le machin vert ou bleu qu'ils portent dans Scrubs. Mais pas en fait sur mesure. En trop grand, élampé, délavé, troué, rapiécé, et taillé à la serpe par un couturier interdit d'exercer depuis.
  Un dilemne se pose régulièrement au porteur lambda de tenue : trop grand ou trop petit ? Il n'y a plus de taille 1, est-ce que je prends une taille 0 ou une taille 4 ?
  D'expérience, la réponse est simple. Faut prendre la taille 4. La seule fois où j'ai pris une taille 0, j'ai fait péter la couture de l'entrejambe en me baissant. Donc voilà, quoi. Au pire, on peut prendre un haut plus petit (en particulier si l'on n'est pas dotée de bonnets F), mais le bas doit toujours être plus large. Toujours.
  Parce que les tenues ne sont pas coupées pour des filles, mais pour des mecs Hulk-like. Larges épaules, petites hanches... Les mâles normaux des blocs trouvent déjà que les épaules leur arrivent au milieu des bras, alors imaginez les filles.
  L'une des sources de fantasmes est, comme je l'ai entendu de la bouche d'un gardien de prison à son collègue (venus garder un détenu opéré sous locale en ambulatoire), que, « oui, il faut se mettre quasi à poil en dessous. »
  Mais on a le droit de garder sa culotte, son soutien-gorge et ses chaussettes dans les sabots.
  De toutes façons, on est toujours nus sous nos vêtements, au bloc ou ailleurs. Ce n'est pas nouveau, peu de gens naissant avec un pardessus intégré.
  
  Mais je vois entends crier de désespoir que les vestiaires des blocs sont des lupanars inondés de stupre, pas vrai ?
  Disons pudiquement que, depuis que j'ai croisé l'un de mes chefs en petite tenue dans le couloir des vestiaires, j'ai besoin de mind bleach. Cette vision d'un sexagénaire à jambes poilues, portant un caleçon rayé rouge, vert et blanc avec des chaussettes hautes, me poursuit encore. Il allait mettre sa tenue jetable à la poubelle avant de se rhabiller, ne me demandez pas pourquoi.
  
  Késako, dites-vous ? Tenue jetable ?
  C'est une invention du Démon. C'est de l'intissé vaguement plastifié, un peu rigide, et où, dès qu'on transpire (ce qui est monnaie courante une fois habillé de la casaque stérile), le dos du vêtement se colle à la peau.
  Avec les tenues jetables, il faut prêter attention à bien faire le nœud de la ceinture. Perso je fais un triple nœud — un accident est si vite arrivé qu'un jour je me suis retrouvée en culotte au milieu du bloc. Bien sûr, aucun des mâles présents n'a eu l'idée de me prévenir. Si ma tenue trop grande ne m'était pas arrivé quasiment aux genoux, j'aurais bien dit qu'ils en avaient profité pour mater mes fesses mais, vu qu'il était techniquement impossible rien que de les apercevoir, c'est plus un sens aigu de la blague pourrite qui les a poussés à ne rien dire, et à me regarder m'entraver dans mon pantalon cinq minutes après. 
  Un autre désagrément des tenues jetables, c'est, bien entendu, les giclures de sang sur les jambes. Les casaques protègent, certes, mais elles ne descendent pas jusqu'au sol. Et pour la petite chirurgie ambulatoire (ablation de kystes, de grains de beauté...), on n'en porte tout simplement pas. Une tenue en tissu est suffisamment épaisse pour absorber quelques gouttes sans que ça traverse. Une tenue jetable n'absorbe rien. Au dernier kyste que j'ai enlevé sur un cuir chevelu, non seulement j'avais les jambes de pantalon crépies, mais chaque petite goutte avait coulé sur mes chaussettes (qui ont donc fini dans le sac jaune des déchets à risque infectieux). Ce billet est classe, c'est fou.
  (Pour l'anecdote, ni l'infirmière ni moi n'avions pas vu que le sang coulait le long des cheveux de la patiente jusqu'à mes jambes, mes sabots et le sol. Quand tout a été fini (soit en dix minutes), on aurait dit que j'avais égorgé un cochon. Ça saigne, le cuir chevelu, que c'est une horreur. Ou plutôt une horrar', accent clermontois oblige.)
  
  A ce propos, voici une petite blague toute en finesse :
  On reconnaît un chir vasculaire au sang sur ses sabots.
  Un urologue au pipi.
  Un viscéral au caca.
  Et un anesthésiste, qu'est-ce qui a éclaboussé ses sabots ? — Du café, bien sûr. 
  
  Lauve à mes coupaings anesth !
  
  

  

  Ci-dessus : une victime de la tenue jetable pas écolo, malgré la couleur verte (NB : qu'est-ce qu'il a l'air benêt avec ce calot à la mords-moi-le-nœud, ça n'existe pas IRL des horrars pareilles, en tout cas il faut l'espérer) 

  
  
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