• Il est un petit écarteur autostatique qui rend bien des services en chirurgie thoracique. Ses valves sont petites, s'insinuent dans l'incision la plus étroite, et permettent tant de faire des résections de paroi que de libérer le poumon adhérant à la plèvre. C'est l'écarteur de Tuffier, et, quand on le demande, on demande toujours "un petit Tuffier. Non, ça c'est trop gros. Fais voir. T'as pas plus petit ? Je veux vraiment un petit Tuffier. Oui, celui-là il est nickel."

    Le petit TuffierThéodore-Marin Tuffier (il a ensuite sagement laissé tomber le second prénom) est né le 26 mars 1857 dans l'Orne, à Bellême. Son père, Théodore-François, avait auparavant commis en 1841 un recueil de poésies romantiques où se reflètent tant ses sensibilités bonapartistes que son amour de la nature.

    Théodore épousa Madeleine Herbault, de dix ans sa cadette, et de leur union naquirent deux filles, Jeanne et Gabrielle.

    Tuffier débuta son internat en 1879 et devint chirurgien des hôpitaux en 1887, d'abord à la Pitié, puis à l'hôpital Beaujon. Il fut rapidement nommé professeur-agrégé en 1889, à 32 ans, mais n'obtint jamais de chaire, apparemment en raison de sa grande gueule. Dès 1891, il innova en retirant, pour la première fois, l'apex d'un poumon détruit par la tuberculose. En 1897, son traité de chirurgie pulmonaire aide à clarifier les standards (de l'époque, hein, depuis on a évolué) d'exérèse dans ces indications. Chirurgie au demeurant peu pratiquée : en 1887, six centres au monde n'avaient opéré que 84 patients. L'ouvrage s'ouvre sur des recommandations encore en vigueur aujourd'hui, et d'autant plus applicables que le diagnostic radiologique a progressé :

    "Toute intervention chirurgicale sur l'appareil pulmonaire nécessite un diagnostic précis, portant sur l'existence, la nature, le siège, la forme et le nombre des lésions du poumon malade, sur l'état de la plèvre, du poumon du côté opposé, et de l'état viscéral du sujet."

    En absence de scanner, de TEP-scan et d'explorations fonctionnelles respiratoires, le bilan était essentiellement clinique, et les compétences d'observation clinique des chirurgiens (sans doute comme du reste de la profession médicale) étaient remarquablement développées par rapport à aujourd'hui (même si un bon scanner leur aurait été sacrément utile. Et un labo de biochimie et d'hémato. Et les tas de trucs qui font qu'on n'a jamais été aussi bien soignés dans toute l'histoire de l'humanité.). Les phases initiales de l'opération étaient d'ailleurs, plus qu'aujourd'hui, consacrées à affiner le diagnostic. Si nous nous contentons, actuellement, de vérifier que les lésions ne se sont pas modifiées par rapport au dernier scanner, c'était ce temps d'exploration de la cavité pleurale qui déterminait alors le geste chirurgical à réaliser.

    En revanche, si, pour les chirurgien.nes thoraciques de 2015, les adhérences du poumon à la paroi sont un emmerdement plus qu'autre chose, Tuffier recommandait, au contraire, de les créer si elles n'existaient pas. Et le fait que l'écarteur qui porte son nom serve, le plus souvent, à libérer les adhérences en question, ne manque pas d'ironie.

    Le petit Tuffier

    Autres temps, autres mœurs.

    Pourquoi ce besoin d'avoir un poumon qui colle à la paroi ? Pour empêcher la constitution d'un pneumothorax, et éviter ainsi l'affaissement du poumon pendant l'intervention, qui se déroulait en ventilation spontanée, chez des malades ne pouvant pas forcément supporter une exclusion pulmonaire. Mais aussi, voire surtout, éviter la contamination de la cavité pleurale par le pus destiné à s'écouler de l'abcès pulmonaire opéré. En effet, on ne parlait pas alors d'exérèses pulmonaires anatomiques, mais principalement d'incision d'abcès et de parage de parenchyme infecté et/ou nécrotique. Malgré toutes les précautions prises, le taux de mortalité postopératoire avoisinait, dans la série de Tuffier, les 30% — un risque qui serait considéré comme rédhibitoire de nos jours.

    Le petit Tuffier

    Série de Tuffier de 1897 (cliquer pour agrandir. Pneumotomie : incision et débridement de l'abcès ; pneumectomie : résection atypique de parenchyme pulmonaire)

    Malgré tout, ces mauvais résultats sont à mettre en balance avec la mortalité liée à l'évolution naturelle de la maladie sous-jacente. Dans cette ère d'avant les antibiotiques et antifongiques, le traitement médical des abcès pulmonaires, de la tuberculose, de l'aspergillose, était quasi inexistant. Malheureusement, les essais randomisés ne se pratiquaient pas à l'époque, aussi nous ne pouvons pas savoir si la chirurgie faisait mieux que les instillations intraparenchymateuses de créosote. En tout état de cause, comme dirait quelqu'un que je connais, ce n'est pas parce qu'il n'y a pas de traitement médical efficace qu'il faut forcément faire un traitement chirurgical.

    En dehors de la pathologie infectieuse, très peu d'indications à des résections pulmonaires à l'époque, notamment pour cancer. Tuffier ne recommande d'ailleurs que de faire l'exérèse de lésions secondaires, ou à la rigueur d'enlever le bout de poumon adhérant à une tumeur de la paroi thoracique devant être retirée. Le pneumothorax complet était considéré comme néfaste et, afin de l'éviter, Tuffier puis Quénu ont alors recommandé une "insufflation trachéale" avec ventilation en pression positive. De leurs descriptions, on peut supposer qu'ils utilisaient un ancêtre du masque laryngé — "une canule à tampon introduite dans le larynx." Cette technique, décrite déjà en 1863, posait alors problème car les patients demeuraient en ventilation spontanée, et était considérée à ses débuts comme dangereuse, et l'ultime ressource du médecin face à un patient asphyxique.

    Dans ces âges héroïques où l'asepsie de Lister était le dernier cri de l'innovation chirurgicale, Tuffier ne se limita pas à la seule chirurgie thoracique, mais travailla également sur la chirurgie abdominale, notamment de l'estomac (traité de 1907), et uro-génitale.

    Comme tous les chirurgiens de ce temps, Tuffier trempa aussi dans l'anesthésie. En 1901, il publia une monographie historique sur la rachi-anesthésie, née en 1885 à New-York et qui eut du mal à démarrer avant la fin de siècle. (Notons que les Allemands Bier et Hildebrandt, sans peur et sans reproches, ont testé ça sur eux-mêmes en 1899). Tuffier appliqua la technique — injection de cocaïne dans le canal rachidien — pour la première fois en 1899, afin de soulager les douleurs d'un homme de 29 ans atteint d'un sarcome du bassin. Il obtint un bloc sensitif pur durant deux heures environ.

    Le petit Tuffier

    Source : Gallica. Ayons une pensée pour l'interne, monsieur Michaud, qui a forcément, à un moment ou un autre, pensé que son patron était complètement allumé.

    Fort de ce succès, il appliqua aussitôt la technique à une jeune femme atteinte d'un sarcome de cuisse, et put ainsi l'amputer sans douleur. Ci-dessous, vision d'artiste de la scène :

    Le petit Tuffier

    Dans l'enthousiasme de cette découverte, Tuffier multiplia les tentatives de rachi pour la chirurgie pelvienne et abdominale, et créa rapidement les standards initiaux de la technique : solution de cocaïne à 2%, aiguille à biseau court, injection lente, surveillance de l'installation du bloc. Les travaux se sont ensuite multipliés, et Dupaigne, notamment, utilisa la rachi-anesthésie en obstétrique pour la première fois en France en 1900.

    Le petit Tuffier

    Sa carrière le mena ensuite au Hertford British Hospital de Paris, où il officia de 1909 à 1929 et eu paraît-il du mal à s'entendre avec les administrateurs anglais. A cette occasion, il apprit les soins infirmiers à l'anglaise, pays largement en avance en la matière l'époque, et contribua à leur diffusion lors de la Première Guerre Mondiale. Il y soigna Clémenceau, victime d'un attentat en 1918.

    Lassé sans doute des abcès pulmonaires et des rachi-anesthésies, il travailla en collaboration avec l'équipe d'Alexis Carrell au Rockfeller Institute sur les balbutiements de la chirurgie cardiaque. Ainsi, en 1913, il réalisa une dilatation de valve aortique à cœur fermé, en invaginant au doigt la paroi de l'aorte dans la valve rétrécie (j'avoue avoir beaucoup de mal à visualiser le truc). En termes de chirurgie vasculaire, il réalisa, en 1915, une cure d'anévrisme de l'aorte. Dès 1902, il avait procédé à la ligature d'un anévrisme sacciforme de la crosse (mais le patient mourut d'hémorragie au 13ème jour). Tuffier fut également l'un des pionniers de l'utilisation des prothèses vasculaires : en 1915, il tenta de remplacer une artère radiale par un tube d'argent (échec : gangrène de la main), puis par des tubes de verre enduits de paraffine afin de tenter des sauvetages de membres délabrés pendant la guerre. Durant cette période, Tuffier affina aussi la technique du débridement large des plaies souillées, et réalisa les premières greffes de peau sur des plaies très délabrées afin d'en accélérer la cicatrisation et de protéger contre l'infection. Alors président de la Société de Chirurgie, il travailla également sur le triage des blessés, considérant l'état de choc comme un signe d'urgence chirurgicale plutôt qu'une contre-indication à l'intervention.

    Dans la série "chirurgien vasculaire fou", il est bon d'ajouter que Tuffier a eu lié les deux carotides internes sans incident, pour réséquer une tumeur cervicale. Il eut également des ratés dans le traitement d'anévrismes de l'artère hépatique commune (la lier peut être mal toléré, le patient mourut au 4ème jour). Cependant, il aida à établir qu'un pontage veineux doit être inversé ou dévalvulé afin de ne pas thromboser.

    Chirurgien renommé accueillant de nombreux étrangers dans son service afin de les former, homme du monde, Tuffier s'éteignit à Paris le 27 octobre 1929.

    Le petit Tuffier


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  • Robert MonodUn des instruments souvent utilisés en chirurgie thoracique est le trocart de Monod, utilisé pour la mise en place de drains pleuraux. Une fois le trajet du drain préparé et l'espace pleural franchi, on insère le trocart avec son mandrin, dont le retrait permet le passage du drain souple sans léser (en théorie) le poumon ni le diaphragme.

    Le trocart tient son nom de Robert Monod, né le 17 décembre 1884 à Pau dans une famille de sept enfants. La famille Monod a amplement fourni la médecine en esprits novateurs, qu'il s'agisse du cousin Henri (santé publique), du cousin Octave (débuts de la curiethérapie) ou du cousin Jacques (prix Nobel). Un autre cousin, Olivier, devint lui aussi chirurgien thoracique et travailla tant sur l'aspergillose que sur les lésions tuberculeuses. Il fut d'ailleurs parmi les fondateurs du Centre Chirurgical Marie-Lannelongue, où j'ai la chance de réaliser mon interCHU.

     

    Robert épousa Gabrielle Hervé (elle aussi médecin) en 1912, trois mois avant la naissance de leur fille ainée Geneviève.

    Son ouvrage sur l'anesthésie en pratique chirurgicale illustre la frontière encore floue entre les deux disciplines. Étant encore interne, il participa au développement de la transfusion sanguine peropératoire — son mémoire de médaille d'or en 1913 était consacré au sujet. Plus tard, il participa au développement de l'anesthésie par gaz inhalés en modifiant l'appareil d'Ombredanne, et fut l'un des premiers chirurgiens français à utiliser l'anesthésie intraveineuse. Robert Monod fonda en 1934 la Société d'études sur l'Anesthésie et l'Analgésie, et fut d'ailleurs rédacteur en chef des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation entre 1935 et 1951.

    Il publia un traité sur les abcès du poumon, en 1932, mais c'est en 1934 qu'il entra dans l'histoire de la chirurgie thoracique, en réalisant les premières exérèses pulmonaires majeures. Les indications, à l'époque, étaient essentiellement infectieuses et portaient sur des lobes détruits par des abcès à pyogènes ou la tuberculose (ce dernier lien est un historique remarquable des techniques chirurgicales de traitement de la tuberculose pulmonaire).

    Robert Monod : du trocart à la libération de Paris

    Source : Gallica. La lobectomie inférieure droite est en général la première sur laquelle les internes opèrent sous contrôle d'un senior, encore aujourd'hui.

    Poursuivant ses travaux sur les exérèses majeures, il développa, dans sa carrière à l'hôpital Laënnec, les lobectomies (1938) et pneumonectomies pour cancer (1939), avec initialement des succès mitigés. Il eut toutefois l'immense mérite de dire que c'est une connerie de ligaturer le hile pulmonaire en masse, et que si on veut donner une chance au malade c'est mieux de lier séparément l'artère, les veines et la bronche.

    Son fils, Claude Monod, lui aussi chirurgien, fut à la tête du maquis de Bourgogne-Franche Comté en 1944, où il mena de nombreuses opérations de sabotage. Entré en résistance alors qu'il était interne à l'hôpital Saint-Louis, il mourut en 1945, à l'âge de 28 ans, dans les premiers jours de la bataille d'Allemagne, laissant une veuve et trois enfants.

    Après guerre, Robert publia un ouvrage sur la libération de Paris — son fils, son frère (médecin à Arcachon) et deux de ses cousins ayant été résistants. Sa fille Geneviève fut même décorée de la médaille de la Résistance pour son implication dans la presse clandestine. Cet esprit militaire familial, Robert Monod l'avait expérimenté lui aussi en opérant au front pendant les deux guerres mondiales (ce qui lui valut la légion d'Honneur) et en rejoignant lui-même les réseaux de résistance sous le nom de Profumo, personnage de Shakespeare. Il opèrera et cachera ainsi des résistants dans son service de Laënnec.

    Par la suite nommé professeur, Robert occupa la chaire de clinique de chirurgie pleuro-pulmonaire à partir de 1950. Il siégea plus tard à l'Académie de Chirurgie, dont il fut président en 1953 et fut également président de la Société de Chirurgie Thoracique, ancêtre de notre SFCTCV, en 1949.

    Robert Monod mourut à Paris le 26 mars 1970. Vous pouvez lire ici sa nécrologie dans le Bulletin de l'Académie de Médecine.

     

    Trocart de Monod


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  • Les anciens Égyptiens étaient des gens bien. Outre le simple fait d'avoir maintenu une société aux règles étonnamment modernes pendant quelques millénaires, ils étaient de grands médecins, en particulier au regard de l'époque.

    Le papyrus Smith en est une bonne preuve. Découvert en 1862, il est le texte médical le plus ancien connu. Le texte, rédigé mille sept cent ans avant notre ère, est un vestige d'un ouvrage, plus important, de traumatologie, qu'on a longtemps pensé rédigé par Imhotep — l'Hippocrate de son temps. Mais ce sont trois mains, et non pas une, qui l'ont écrit, en compilant des sources plus anciennes.
    Bon, je vous entends d'ici râler. Que d'excitation pour un ramassis de pratiques semi-magiques pour des syndromes éclectiques où une chatte ne retrouverait pas ses petits, dites-vous.
    Que nenni. Le papyrus Smith, au contraire du papyrus Ebbers, est un texte exclusivement scientifique. Et il a la précision d'un traité d'anatomie moderne, doublé d'une analyse sémiologique à faire pâlir d'envie un chef de clinique de neurochirurgie.

    Car, en effet, les chirurgiens égyptiens n'étaient pas de petites natures. Ils étaient capables de décrire avec précision les niveaux lésionnels du système nerveux central, et de traiter la neurotraumatologie de base, ce qui est plus qu'on peut en dire d'Ambroise Paré.
    Détail qui parlera aux D4, le papyrus Smith est également le plus ancien recueil de cas cliniques connu (même s'il ne semble pas y avoir eu de PMZ).

    Au plan anatomique, le papyrus Smith décrit, avec une précision redoutable traduisant un long recul de dissections, les sutures crâniennes, les méninges, le LCR et les ventricules et j'en passe.
    Pour ce qui est de la clinique, les niveaux des lésions rachidiennes sont corrélés à la clinique — niveau de l'atteinte motrice, syndrome de la queue de cheval etc. Et la clinique des lésions temporales est, elle aussi, décrite avec un luxe de précision.
    Quant aux sutures et pansements décrits, les recommandations n'ont pas trop changé (à part l'application de viande fraîche sur la plaie).
    Pas mal pour des mecs qui s'éclairaient à la lampe à huile, non ?

    La lecture de la traduction des cas cliniques est un vrai plaisir — traduire en langage médical moderne la sémiologie d'il y a quatre millénaires est jouissif. 

    La connaissance de la physiologie est tout ce qui manquait aux auteurs du papyrus. Si leur savoir anatomique était étendu, le fonctionnement et le rôle des organes leur échappait encore.
    Personne n'est parfait.

    L'école française anatomo-clinique du XIXe siècle n'a pas eu la primeur de l'observation scientifique. L'esprit humain a toujours été curieux du monde et de l'Homme — depuis les inconnus égyptiens jusqu'à Xavier Bichat, en passant par les anatomistes des âges sombres qui bravaient les interdits pour tenter d'apporter la science là où n'existait qu'obscurantisme dévot, c'est la même flamme qui a animé chacun d'entre eux. Le succès fut plus ou moins au rendez-vous ; les Égyptiens ont bénéficié d'un modèle social propice à l'épanouissement scientifique rationnel. Sans disposer des moyens avancés des siècles et des millénaires suivants, ils ont poussé le plus possible la seule science constante, et pourtant miraculeusement versatile, celle de la sémiologie.

    Papyrus Edwin Smith



    Wilkins, Robert H. (1964-03).
    Neurosurgical Classic-XVII Edwin Smith Surgical Papyrus. Article reprinted with author permission from Journal of Neurosurgery, March 1964, pp 240-244. Cybermuseum of Neurosurgery: translation of 13 cases pertaining to injuries of the skull and spinal cord, with commentary

    Les cas cliniques

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  • Via Antiquity (décembre 2009)

    Des archéologues ont découvert en 2006 un humérus gauche dont le propriétaire, vieux de 7 000 ans, a longtemps reposé dans le calme de sa tombe exceptionnelle. Homme probablement important, on l'imagine volontiers avec une belle barbe grise, un regard sage, siégeant sur un fauteuil de bois sculpté, ses deux mains posées sur ses genoux à la manière d'un Salomon gaulois.
    Erratum : sa main unique et son moignon bien propre.
    Erchamion ?!

    Gnhé ?
    Au néolothique, c'est-à-dire à une époque où on commençait seulement à se dire que la nourriture pouvait se cultiver et les bestiaux à s'élever — où la technologie de pointe était la pierre polie — où l'on n'avait pas encore inventé l'écriture — un homme a vécu avec une seule main, sans ostéite ni merdouille du genre ?
    D'après les auteurs, oui.
    D'ailleurs, au début, ils n'y croyaient eux-même pas des masses. Mais au final les grandes lignes du premier bloc opératoire de France se sont esquissées.

    Le matériel : une lame en silex.
    L'opérateur : le doyen des orthopédistes du sol français, qui a savamment tiré sur l'avant-bras pendant qu'il le sectionnait. Et d'après l'aspect de la section, ce n'était pas la première fois qu'il opérait.
    Aouch. Ça a dû piquer. J'espère qu'ils avaient inventé les alcools forts, ou tout au moins découvert les propriétés du pavot. 

    Je sais ce que vous êtes en train de vous dire. On l'a amputé, OK, mais il est mort. Il a saigné ou s'est infecté, au choix, mais n'a pas fait de vieux os (si je puis me permettre).
    Hélas pour vous (mais pas pour le patient), le moignon osseux est corticalisé. L'épaisseur de la nouvelle corticale suggère quelques mois ou quelques années. Et, à part ça, l'os est beau.

    C'est-à-dire que, il y a 7 000 ans, certaines pratiques chirurgicales orthopédiques étaient maîtrisées.

    En 2010, il faut cinq ans d'internat et deux de clinicat pour former un orthopédiste (ou n'importe quel chirurgien, d'ailleurs). D'accord, au néolithique, ils n'avaient pas à se prendre la tête avec les plaques, les vis, et comment ça se monte une perceuse.
    Mais ils savaient opérer proprement. Et ça, ça ne s'apprend pas en un jour. Ce n'est pas non plus le fruit du hasard. C'est que quelqu'un, un jour, a remarqué que laver les plaies du patient et les mains de l'opérateur affectait la morbi-mortalité, pour parler chic.
    Quand Lister Semmelweis a eu la même idée en 1872 1847 (merci don Peridon ;) ), il s'est fait rire au nez.

    Je vous laisse sur cette pensée que les rétrogrades d'il y a cent quarante ans étaient moins avancés que les chirurgiens d'il y a sept mille ans.


    Antiquity, vol. 83, dec. 2009
    A possible Early Neolithic amputation at Buthiers-Boulancourt
    (Seine-et-Marne), France

    Cécile Buquet-Marcon, Philippe Charlier & Anaïck Samzun



    Merci à hippoc pour l'info. 

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