• Et pendant ce temps, chez les Britanniques...

    A l'heure où, en France, le financement hospitalier revient sur le devant de la scène, nos voisins britanniques se posent la question de savoir si le financement au résultat a influencé la qualité des soins. Leur conclusion est sobre : non, réduire les coûts s'est fait sans porter préjudice aux bonnes pratiques, sous réserve de la pertinence des variables observées.

    D'abord, qu'est-ce que ce paiement au résultat ?
    Si j'ai bien compris, c'est une tarification à l'activité (comme notre T2A), ajustée au recrutement de patients du service. En 2002, ce système a remplacé, Outre-Manche, l'ancien financement par dotations fixes. Il existe, comme en France, une « grille tarifaire » nationale ; là-bas, elle est toutefois ajustée aux variations régionales de salaire du personnel et de coûts.

    En absence de possibilité de définir un véritable groupe contrôle, comment ont-ils donc pu obtenir des comparaisons fiables de qualité ?
    Leur « groupe test » était composé d'hôpitaux ayant appliqué la réforme rapidement, tandis que le « groupe contrôle » était composé des retardataires. Les auteurs sont honnêtes : ils admettent bien volontiers qu'ils ne savent pas si ces groupes sont comparables, ni représentatifs. Ils estiment toutefois qu'une analyse statistique rigoureuse permet de s'affranchir des différences lorsqu'elles existent.

    Les données sont issues du codage des activités de chaque hôpital, après correction des erreurs humaines de codage.

    D'après les conclusions de l'article, les dépenses des services ont été maîtrisées plus vite lorsque le paiement au résultat était mis en place, sans impact négatif significatif sur la qualité des soins (mortalité et réadmission en urgence) à long terme (et même une tendance positive à deux ans).





    Has payment by results affected the way that English hospitals provide care? Difference-in-differences analysis.
    Farrar S, Yi D, Sutton M, Chalkley M, Sussex J, Scott A. Health Economics Research Unit, University of Aberdeen 
    (BMJ. 2009 Aug 27; 339:b3047)

    Objective To examine whether the introduction of payment by results (a fixed tariff case mix based payment system) was associated with changes in key outcome variables measuring volume, cost, and quality of care between 2003/4 and 2005/6.

    Setting Acute care hospitals in England.

    Design Difference-in-differences analysis (using a control group created from trusts in England and providers in Scotland not implementing payment by results in the relevant years); retrospective analysis of patient level secondary data with fixed effects models. Data sources English hospital episode statistics and Scottish morbidity records for 2002/3 to 2005/6.

    Main outcome measures Changes in length of stay and proportion of day case admissions as a proxy for unit cost; growth in number of spells to measure increases in output; and changes in in-hospital mortality, 30 day post-surgical mortality, and emergency readmission after treatment for hip fracture as measures of impact on quality of care.

    Results Length of stay fell more quickly and the proportion of day cases increased more quickly where payment by results was implemented, suggesting a reduction in the unit costs of care associated with payment by results. Some evidence of an association between the introduction of payment by results and growth in acute hospital activity was found. Little measurable change occurred in the quality of care indicators used in this study that can be attributed to the introduction of payment by results.

    Conclusion Reductions in unit costs may have been achieved without detrimental impact on the quality of care, at least in as far as these are measured by the proxy variables used in this study.

    PubMed ; Full-text

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