• Crèmerie

    Monsieur P (comme Pansement) est suivi régulièrement à notre consultation pour ses pansements. Je ne le connaissais pas encore ; j'ai découvert un bon vivant débonnaire qui ne vit pas mal, somme toute, sa condition d'amputé qui cicatrise mal. Bref, j'ai vu son pansement. Et un peu plus ; après un peu de causette, il a sorti son ordonnance de médicaments de son portefeuille et m'a demandé si je pouvais la lui refaire.

    Il y avait les médicaments des diabétiques, ceux des artériopathes, ceux des coronariens et des hypertendus, et ceux des anxiodépressifs. Tout en ALD ; la grande ordonnance A4 bizone était entièrement remplie. Elle était signée d'un interne du semestre précédent. « QSP 3 mois, à renouveller deux fois. »
    Trois mois après, monsieur P avait besoin de son renouvellement. Logique.

    — Écoutez, monsieur P, c'est pas que je veuille pas vous dépanner, dis-je. Mais tout ça c'est des traitements lourds, vaudrait mieux que ce soit votre médecin traitant qui le gère. Moi j'ai pas les connaissances, je ne sais pas tout de votre suivi...
    — Ha, mon médecin traitant, me dit-il. Je l'aime bien, c'est pas ça le problème, mais je l'ai vu une seule fois sur les six derniers mois.
    — Pourquoi ? C'est dommage pour votre suivi...
    — Ha c'est pas que je veux pas, j'ai bien essayé de prendre rendez-vous, mais depuis l'opération je peux plus me déplacer seul à son cabinet. Alors faut qu'il vienne chez moi et il veut pas.
    En effet, monsieur P était venu chez nous en ambulance (donc, couché), et je voyais mal comment il pouvait se déplacer autrement. Même le fauteuil roulant, avec l'état de son pansement, c'est pas gagné-gagné.
    — Et puis, la dernière fois où il est venu, m'a-t-il dit, il m'a pas examiné, c'était que pour faire les papiers de l'invalidité. Il m'a quand même fait payer 74 euros.
    Là, je me suis étranglée.
    — Mais vous habitez où par rapport à lui ?
    J'imaginais déjà la grosse indemnité kilométrique.
    Raté, ils habitent à moins d'un kilomètre l'un de l'autre, en pleine agglomération.
    — Ben la consultation c'est déjà 23 euros, et le déplacement c'est 10 euros. Et comme remplir les papiers ça lui a pris du temps, il a rajouté de l'argent, j'ai pas bien compris pourquoi.
    — Euh... ça lui a pris combien de temps ?
    — Oh, demi-heure.
    — Et il a pas fait votre renouvellement, ni vous a examiné ?
    — Non. Et puis tous les papiers n'étaient pas bons, enfin après avec ma femme on s'est débrouillés... Soixante-cinq ans de mariage !
    — Mais l'ordonnance, qui s'en occupe ?
    — Vous savez, je viens souvent vous voir, à l'hôpital, alors c'est vous et vos collègues...
    L'ordonnance précédente avait été faite en consultation. Sans examen clinique autre que sommaire. Sans suivi médical décent pour un grand diabétique à complications multiples, dont les artères sont bouchées de partout. Un Airbus, dirait Borée.
    Et le tact et mesure, sans déconner ? L'adresse du monsieur est en HLM. Soixante-quatorze euros pour remplir les papiers, c'est un peu salé, d'autant plus venant de la part d'un médecin qui n'a pas examiné son patient polypathologique depuis dix mois.

    Youpi.

    J'ai pas osé demander à quand remontait le dernier fond d'œil, la dernière protéinurie, la dernière créatininémie, la dernière consultation auprès du cardiologue et du diabéto, la dernière hémoglobine glyquée, le dernier Doppler des TSA (ha pardon non, ça on s'en occupe dans le service...), des anti-vitamine K suivis on ne sait trop comment...

    — Vous ne trouvez pas ça un peu léger comme suivi, chez vous, monsieur P ?
    — Ah un peu quand même... Des fois ça va pas bien le diabète, quand même, enfin les infirmières à domicile se débrouillent...
    Ha, c'est peut-être pour ça aussi que la cicatrisation est aussi longue et difficile, tiens.
    — Je ne veux pas juger mon confrère, monsieur P, mais si vous trouvez que vous êtes mal suivi, vous avez tout à fait le droit de changer de crèmerie... Sans tout savoir de la situation, je ne peux pas me prononcer de manière formelle, mais vous avez besoin d'un suivi rapproché, avec des bilans réguliers, et si ça n'est pas fait...
    — Ha, vous savez, ça fait trente-deux ans qu'il me suit, je m'y suis habitué.

    Quelque part, une petite voix me chuchotte que s'il ne s'y était pas habitué, peut-être qu'il aurait encore sa cuisse.

    — J'ai pas envie de changer, me dit-il, presque rigolard. Je l'aime bien. Même si c'est pas un trop bon.

    Que répondre ?

    J'ai recopié l'ordonnance, pour un mois seulement. Et ça m'a fait chier ; pas pour moi. Pour le monsieur.

    Changez de crèmerie.


  • Commentaires

    1
    Mercredi 26 Décembre 2012 à 22:47

    Bonjour

    Ce post me mets mal à l'aise.

    Je me dis : "comme c'est facile de critiquer le MG" et cela quand on est hospitalier .

    Je suis d'accord que présenté comme cela , il est difficle de défendre l'attitude du MG qui passe pour le MG "tirelire" qui ne fait pas son travail et encaisse. Peut être aurait-il été interressant de prendre son téléphone pour discuter avec ce MG . Peut être que la vision aurait été modifiée ( peut-être pas) . Mais écrire cela en "montant en épingle"  le point de vue du patient me gène. En effet, c'est l'exemple même de la vision hospitalière qui accrédite l'avis négatif et méprisant vis à vis des MG .

    Dans ce cas caricatural, je pressens que la réalité est toute différente de la caricature . Mais nous n'aurons que la caricature .

    Dans ce cas , on présente le patient comme "une victime" du système et de la "négligence" de son MG . Est-ce la réalité ? Pas si sur . Mais comment savoir ?

    C'est un portrait à charge contre le MG avec associé le patient ( qui réponds dans le sens de son interrogateur) et le médecin hospitalier .

    Quelle est la morale de cette histoire : quoiqu'il arrive au patient c'est la faute du médecin généraliste , "Quelque part, une petite voix me chuchotte que s'il ne s'y était pas habitué, peut-être qu'il aurait encore sa cuisse." Est-ce si simple , vraiment ?

    2
    Mercredi 26 Décembre 2012 à 22:58

    Je suis bien d'accord que la critique est aisée, mais que l'art est difficile. Il est exceptionnel que je critique les MG de ville. J'imaginerais bien un patient fuyant les consultations, s'il ne venait pas ponctuellement chez nous à chaque convocation. J'imagine bien un patient mentant sur ce que fait son MG pendant les consultations, mais les ordonnances sont là : toutes faites par des internes du service depuis sa sortie d'hospitalisation il y a dix mois.

    Rien n'est si simple, en effet : si un diabète équilibré et un suivi mensuel suffisaient à éviter les amputations de cuisse, ça se saurait. Mais une prise en charge optimale permet tout de même de contrôler les dégâts. Mais face à un patient autant polypathologique, qui semble compliant au vu de son suivi hospitalier, et qui n'a pas le moindre suivi en dehors d'internes de chirurgie changeant tous les quatre matins, je me pose sévèrement des questions.

    3
    Jeudi 27 Décembre 2012 à 00:07

    L'hôpîtal n'est pas la médecine de ville. Les rapports entre les patients et les médecins hospitalier et les médecins de ville ne sont pas toujours transposables.

    Je ne connais pas ce patient, mais j'en connais d'autres qui semble lui ressembler. Je ne dis pas qu'il "ment" , je ne dis pas non plus qu'il arrange l'histoire à sa sauce . S'il était si compliant que cela , il ne serait peut être pas amputé . Le diabète est une maladie qui entraine beaucoup de déni . Souvent les patients ne se traitent que quand ils ne peuvent pas faire autrement . De là à dire qu'ils sont compliant , il y a une marge .

    De plus, ce sont souvent des patients désespérants , peut être que son médecin a baissé les bras . Ce n'est pas une raison , je vous l'accorde . Je suis quand même surpris qu'il ne veuille pas en changer . Il y a sans doute une raison à cela , à part le fait qu'il l'aime bien.

    Pour la prise en charge optimale, le médecin traitant a-t-il tous les tord? Pas sûr.

    Comme nous n'avons qu'un "son de cloche" cela me gène de tirer des conclusions ainsi.

    Mais vous avez peut être raison , son MG est peut être négligent. Comment savoir ?

     

    4
    Jeudi 27 Décembre 2012 à 06:56
    nfkb

    hello,

     

    n'y a t il pas un hopital de semaine d'endoc pour faire le point ? 

    je ne sais pas s'ils seront les mieux placés pour alléger l'ordonnance (allez hop une petite pique gratos) mais refaire le point sur le diabète, l'état nutritionnel et infectieux me parait bien

    fume-t-il (encore) ?

    5
    Jeudi 27 Décembre 2012 à 11:38

    Pas toujours évident de savoir qui du patient ou du médecin ou des deux induit le suivi catstrophe: le patient qui ne veut pas voir la réalité en face, qui choisit au besoin un médecin qui ne lui en demandera pas trop, le médecin qui se lasse d'avoir l'impression de toujours tirer la machine, de ne pas obtenir de partenariat, et finit par devenir très minimaliste. 

    Je viens de vivre cette expérience avec une jeune femme enceinte. Première consultation: "je suis fatiguée", je lui demande si une grossesse est possible, elle me répond que non. Coup de fil deux jours après: "je suis fatiguée, j'ai envie de vomir, j'ai les seins tendus, je ne prends pas ma pilule depuis 3 mois, j'ai fait un test de grossesse qui est positif, je veux une prise de sang pour confirmer". Je confirme oralement le diagnostic, je refuse les béta-HCG. Je refuse aussi j'écho de datation car ses cycles sont réguliers. Elle en fait une après avoir demandé une ordonnance à la remplaçante de mon associé, et cette écho donne la même date que celle estimée au calendrier... Elle décide de se faire suivre à l'hôpital. Second rendez-vous avec moi, à 12 SA: "l'hôpital ne veut pas me prendre, ils m'ont envoyer bouler, ils disent qu'ils on plus de place, que le généraliste, y peut pas faire les premières visites, comment je vais faire?". J'ai un gros doute, ayant moi-même fréquenté cette maternité il y a deux ans... Je m'occupe de la première visite, de la déclaration de grossesse, j'appelle la maternité en présence de la patiente, et on obtient sans aucun problème les rendez-vous à partir du troisième. Elle avait bien appelé, mais pas pris les rendez-vous parce que... je ne saurai probablement jamais. Je programme les examens (écho, bio) pour la deuxième visite. Elle revient sans avoir fait la bio, l'écho est restée à la maison. 

    Je conçois que cette patiente soit angoissée par sa première grossesse, mais je ressens en permanence une ambivalence: demande d'examens complémentaires d'une part, défiance vis-à-vis de toute organisation du suivi d'autre part.  

    C'est usant, on ne sait pas où commence et où finit notre responsabilité dans ce cas. 

    6
    Vendredi 28 Décembre 2012 à 22:39

    Ben, le post de Stockholm me semble au contraire hyper respectueux de la médecine générale. Et conscient de notre rôle de prévention / suivi.... La question évoquée ici est plutôt, comment dire à un patient qu'il devrait peut-être changer de médecin sans être complètement anti-confraternel? Comment dit-on quand on est en désaccord avec une prise en charge? Avec certaines pratiques? (le coup des 74€ Oo) Il n'y a pas longtemps j'ai copieusement râlé devant une patiente sur la prise en charge du spécialiste que je désapprouvais. Je regrette ma véhémence....

    Quand on est du côté hôpital, et que les pratiques sur lesquelles on tique sont celles d'un généraliste, on se heurte en plus à des suivis longs, sur tout ou partie d'une vie parfois par le même généraliste. Ce qui rend encore plus difficile la critique.

    L'un des aspects les plus sympathiques de notre spécialité, le suivi des patients, des familles sur de nombreuses années, est aussi un "danger" dont il faut savoir se méfier : négliger certains suivis parce qu'on "connaît" les patients, aller trop vite, oublier des choses....

    7
    Un ancien
    Samedi 29 Décembre 2012 à 21:57
    Pas rare comme situation en vasculaire. Plutôt que refaire l'ordonnance, puisque c'est un patient du service, un petit coup de fil au collègue de diabèto ou de cardio pour un bilan en ambulatoire me semble une bonne solution. Ceci dit pas vraiment sur que les conseils soient ensuite suivis... donc quid de l'utilité du bilan. C'est peut être ce qui a fini par décourager son généraliste...Juste une petite question : s'il était tabagique, il fume encore ?
    8
    Lundi 31 Décembre 2012 à 16:44

    Réponse groupée : oui, il a arrêté de fumer depuis déjà quelques années.

    9
    Un ancien
    Lundi 31 Décembre 2012 à 19:46
    Bon il y a mis du sien. Lorsque tu le reveras, si sa cicatrisation n'a pas évolué et qu'il ne nécessite pas de reprise, mieux qu'un petit bilan tu peux l'envoyer en centre de cicatrisation, ou il sont en général assez top pour les pansements (les pansement d'amputés sont souvent difficiles à faire en ville et les résultats aléatoires) et où d'autre part ils prendront en charge le régime. Il suffit de le réhospitaliser une journée ou deux des que le centre t'indiquera qu'il une place et pendant cette petite hospitalisation tu pourra lui faire les bilans cardio, rénal et ophtalmo qu'il nécéssite. Tout ça si il l'accepte, ce qui n'est pas gagné.
    Par ailleurs bonne année 2013.
    10
    Lundi 31 Décembre 2012 à 20:16
    nfkb

    à propos de la cicatrisation pour les difficultés cutanées comme ça j'insiste sur l'alimentation et je prescris de la vitamine C et du zinc. Les deux participent à la synthèse du collagène et il y a qq travaux (de gériatries et escarre) qui montrent que ça peut aider

     

    tchuss

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