• J'ai fauté. Au bloc, ce qui est pire.

    C'était une prothèse intermédiaire de hanche ; je tenais le pied sous mon aisselle, articulation luxée, pendant que Chef-Chéri tanquait la prothèse dans la diaphyse.

    Le pied a glissé, j'ai voulu le repositionner.

    Avec le genou raide d'arthrose, ça a fait ressort, et le patient m'a filé un gros coup de savate en plein dans la face. Et d'une ça m'a sonnée, et de deux c'était sur le masque pas stérile.

    Bonjour la faute d'asepsie !


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  • — Merde ! ai-je lâché dans le bloc.
    Dépitée, j'ai regardé avec désespoir, pendant une seconde, du gros sang noir jaillir de l'endroit où j'essayais de disséquer l'artère médiastinale droite (ici, figure 3, la pute avait trois branches, dont une bien postérieure et bien dans les ganglions). Puis le réflexe médullaire inculqué à tout interne de chirurgie : quand ça saigne et que tu sais pas, tu mets ton doigt dessus d'abord et tu réfléchis après.

    Trop tard : Chef-Chéri avait déjà attrapé une De Bakey et saisi en bloc deux des trois branches de la médiastinale. Le flux s'est ralenti. On n'a pas perdu plus de 100 cc : une plaie minime, assez terminale. Pour une vraie plaie proximale, la rumeur veut qu'on ne s'en sorte pas à moins de 600 cc de pertes. Dans le meilleur des cas.

    — Ah, Stockholm, m'a dit Chef-Chéri, la pince sur l'artère. Et maintenant, tu fais quoi ?
    J'ai regardé sans conviction le dissecteur que j'avais à la main. J'ai essayé de passer en bloc sous les deux artères tenues en pince, avec pour seul résultat d'agrandir un peu le trou.
    — Et ben maintenant, tu te démerdes, m'a dit Chef-Chéri, l'œil pétillant et goguenard du chef capable de te tirer de là, mais qui ne veut juste pas. Sauf qu'en tenant le trou fermé dans sa pince, il sauve un peu la malade.

    La branche la plus crâniale était déjà mise en attente sur une ligature. Crânement, le dissecteur à la main, j'ai essayé de passer sous les trois à la fois, genre j'ai vu faire ça des dizaines de fois, tout ça pour cogner sur les ganglions du pédicule et me faire renvoyer dans mon coin comme la bleue que je suis par des conneries d'adénopathies sûrement envahies, les putes, que d'ailleurs ça a fini sur une belle résection-anastomose bronchique à cause de ces pouffiasses d'adénopathies qu'envahissaient la paroi bronchique.. Alors j'ai essayé de passer les ciseaux de Dubost. Et j'ai raté. Pour la première fois, j'ai senti de grosses gouttes de sueur perler au-dessus de mes sourcils. J'ai essayé de disséquer les adénopathies, tout ça pour les faire saigner sans les décoller de l'aisselle artérielle, comme dit  un autre Chef-Chéri.

    Puis je me suis sentie con, et j'ai regardé cette putain d'artère comme une poule qui a trouvé un couteau. Alors Chef-Chéri, en pensée, a fait craquer ses phalanges comme un gros dur de la mafia calabraise et a dit :
    — On va prendre une TA 30 chargeur vasculaire. Dissecteur, le gros. Ligature.
    Il a écarté les gangliasses à la pince et passé le dissecteur sous les artères genre c'est tout mignon tout dégagé, et c'est passé, bien sûr, ça a raclé un peu, c'est tout. Il a passé la pince automatique là-dessous, sans lac ni rien, trop fort Chef-Chéri, et il m'a fait agrafer, parce que pas rancunier. Puis ligature sur le côté de la pièce, et après couper aux ciseaux le long des agrafes.
    — Ça va un peu saigner, m'a-t-il prévenu, c'est rien, c'est le retour.
    J'ai pensé je sais, j'ai déjà vu. Mais l'entendre redire m'a rassurée : le Chef-Chéri qui murmurait à l'oreille des internes. 

    Puis, après, l'anesthésiste s'est moquée et on a déconné un peu. Sous les gants, j'avais les mains trempées. 
    — Champagne, ai-je dit. Ma première plaie d'artère pulmonaire.
    Chef-Chéri a rit doucement.
    — Tu as eu de la chance ; c'était une plaie assez distale et assez petite. Sur un gros tronc, ça saigne considérablement, et tu peux tuer le malade. C'est vrai, tu sais.
    — ^^"
    — Mais tu sais, a-t-il ajouté, et c'est tout le point de ce billet, dans ce type de chirurgie, il y a deux étapes dans l'apprentissage. La première étape, c'est de faire des trous dans l'artère pulmonaire et d'apprendre à les réparer. La deuxième étape, c'est d'éviter de faire des trous dans l'artère pulmonaire. 

    Et c'est là que j'ai décidé que Chef-Chéri était la réincarnation de Clint Eastwood. Le monde se divise en deux catégories : ceux qui font des trous dans l'artère pulmonaire et ceux qui les évitent. Lui, il les évite.


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  • L'empathie, nous dit le dictionnaire, est la capacité de comprendre le ressenti émotionel intime de quelqu'un d'autre, sans le ressentir nous-même. Quand on pleure en voyant le lion Mufasa être piétiné par les gnous, ce n'est pas de l'empathie, mais de la sympathie : on souffre très littéralement avec Simba. L'empathie, c'est savoir ce qu'il ressent, en écho, sans que ça vous touche. L'empathie, c'est compliqué, c'est difficile à maîtriser, et juste quand on pense avoir un blindage suffisant, un patient vous trouve un défaut dans l'armure — et bam, vous vous prenez tout dans la gueule quand ça se passe mal pour lui ou elle.

    L'empathie, c'est ce qui permet de soigner. C'est cette distance nécessaire.

    J'ai déjà parlé ailleurs de mon premier patient.

    Quand j'étais petite externe de D2, je suis passée dans un service de réa où il y avait beaucoup de cancéro. Il y avait notamment une jeune dame atteinte d'un cancer du sein polymétastatique. Mariée, elle avait deux filles de quatre et six ans. La chimio l'avait rendue chauve ; elle avait un visage poupin avec de grands yeux vert d'eau. Elle était sympa. J'aimais trop aller la voir, papoter un coup. On a sympathisé. Elle trouvait que je ressemblais à sa sœur. Quand elle est morte, quelques semaines plus tard, je suis sortie lentement du service et, arrivée dans les escaliers de la fac, j'ai pleuré comme un veau.

    Après ça, je me suis méfiée. Je commençais à connaître les signes annonciateurs de sympathie et à les éviter. Je commençais aussi à comprendre que l'empathie, c'est un détachement émotionnel quasi-complet de la personne en face, avec un contrôle de son propre langage corporel pour faire passer la réassurance et la confiance. Qu'il faut s'adapter en direct au patient, savoir passer du gai verbiage à la proposition ferme. Qu'il faut savoir lire l'inquiétude pour y renvoyer de la confiance, la tristesse et la déprime pour répondre avec un optimisme adapté... Et surtout pouvoir dire « je comprends » en comprenant vraiment, sans quoi le reste ne sert à rien. C'est pouvoir renvoyer au patient ses propres émotions tout en les recadrant. Qui gardera les gardiens s'ils sont corrompus, mais qui protègera les patients si les médecins avouent la peur et l'impuissance ?

    Tout ça ne m'a pas empêché de sympathiser avec d'autres patients. Heureusement, tous ne sont pas morts (quand même). Je n'ai jamais cherché à en revoir aucun (bien qu'un motard anglais et sa femme m'ont invitée en vacances dans leur maison de l'île de Mull, c'était tentant). Mais, à chaque fois, la sympathie se révèle destructrice.

    A chaque fois, on perd l'objectivité nécessaire. La ligne de démarcation est parfois ténue, mais on sait quand on l'a franchie. Alors on aura de mauvais réflexes, on sera aveugle à une évolution défavorable, et trop rapidement optimiste à une amélioration. On occultera un signe clinique pouvant orienter vers un diagnostic grave ou une complication. Pour les patients en fin de vie, on aura tendance à trop pousser le curatif, et prolonger abusivement une agonie — ou céder à la tentation déchirante du pousse-seringue de morphine. On prescrira trop ou pas assez ; on fera de mauvaises choses, et au final on sera nuisible. C'est pour ça qu'en dehors du Doliprane occasionnel, je ne prescris jamais rien et n'examine jamais mes proches. Toujours renvoyer à quelqu'un d'objectif capable de prendre de la distance. La médecine est quelque chose d'assez compliqué pour ne pas se rajouter volontairement un bandeau sur les yeux.

    C'est sans doute cette distance qui, dans l'imagerie populaire, fait passer le médecin lambda pour un salaud sans cœur (qui vote UMP et roule en voiture de course pour aller au golf).

    C'est aussi cette distance qui permet d'opérer. Si on « est en sympathie » avec quelqu'un, comment supporter de réaliser un geste aussi violent qu'une intervention chirurgicale ? Si on ne se détache pas du patient allongé sur la table, comment inciser ? Au bloc, on détache aussi le corps du patient de la totalité de sa personne. Ma mère me soutient que les chirurgiens considèrent les patients comme « soixante kilos de barbaque posés là. » A une époque, je me suis tuée à essayer d'expliquer le contraire, pour me heurter à l'inéluctable : quelque part, c'est vrai. Le bloc est une parenthèse enchantée. Une fois le patient endormi, le rituel de l'installation, de la détersion, enfin du champage, contribue à réaliser cette séparation. Une fois l'incision tracée, rien n'existe plus pour l'opérateur et son aide que le champ opératoire. Pour opérer, il faut aimer le geste opératoire lui-même, mais ce geste est d'une grande violence. Pour être supportable, cette violence doit être encadrée et canalisée — alors seulement peut-on oser le réaliser. Le détachement du corps du patient est essentiel. On sait qu'on opère madame Untel, boulangère à la retraite, mais on « fait un geste. » En per-opératoire, on ne se dit pas qu'on va lui retirer sa tumeur pour qu'elle vive plus longtemps avec ses petits-enfants, mais qu'on va faire une lobectomie. L'intervention phagocyte tout ce qui l'entoure.

    Je me souviens avoir lu un vétérinaire raconter comment, de garde dans un hôpital des animaux du centre de Londres, il avait eu à opérer son propre chat, renversé par une voiture. Si je retrouve son texte, je vous le mettrai ; il est passionnant dans sa description de ce détachement progressif. Au final, il avait oublié qu'il opérait une créature qu'il aimait — il avait été littéralement absorbé par le geste.

    Sans le rituel, les choses sont plus compliquées. D'abord parce que, lorsqu'on n'a pas le temps de faire le rituel, c'est dans l'urgence vitale à la minute, et que les surrénales se vident de leur adrénaline. Aussi parce, quand on voit une thoracotomie sur la table de scanner, l'individualité unique de l'opéré — ce qui fait de lui une personne — est criante. Il est encore habillé, il n'y a pas de champs et l'on découvre le corps dans sa totalité.

    Une ou deux fois, au cours d'une intervention — de chirurgie réglée — assez lourde, j'ai été rattrapée par cette sensation que, sous les champs, c'était une personne complète — je l'ai ressenti comme tel. J'ai aussitôt été éjectée de l'intervention, me sentant comme étrangère sur les champs. C'était un sentiment fugace, évaporé aussitôt que je me suis reconcentrée sur l'intervention, mais désagréable. On ressent alors presque physiquement la violence inhérente au fait de couper un morceau de quelqu'un, et c'est très conflictuel avec tout le reste. Parce que la chirurgie en elle-même est belle et attirante — le corps humain est quelque chose de très élégant à l'intérieur, c'est une machine vivante, admirable, toujours changeante, et le geste chirurgical peut laisser la même impression qu'une belle œuvre d'art... Mais le même geste réalisé sans le consentement de l'opéré est une mutilation infâme.

    Sans la distance, sur le long terme, c'est impossible d'être chirurgien. On ne peut pas vibrer en harmonie avec quelqu'un qui a le ventre ou le thorax ouvert car, au lieu de la violence occasionnelle du décès d'un sympathique, il y a la violence répétée et quotidienne du geste chirurgical, qui n'est plus alors encadré par les multiples barrières rituelles qu'on s'efforce de dresser.

    Et puis on sort du bloc pour faire la visite. Le soir, on va voir ses opérés du jour — la personne est alors réveillée, parle, et retrouve son individualité. Ou, plutôt, les barrières nécessaires se sont relevées et on a, de nouveau, le droit de les percevoir. On réintègre le corps à la personne. Si elle ne va pas bien, on cherchera une solution sans les conflits d'intérêt de l'amitié. On expliquera la solution avec empathie, c'est-à-dire avec les bons mots et la bonne attitude, en étant le plus accessible possible, en répondant aux questions dites et non dites. Mais à aucun moment la souffrance du patient ne sera la nôtre. Car, au final, nous n'y avons pas droit : quelque part, nous l'avons causée. Surtout, c'est une expérience tant intime que l'intrusion du premier soignant venu est risquée — aussi ténus soient les liens de sympathie tissés, ils seront autant douloureux à rompre que malsains s'ils perdurent. Ecoutez les médecins, chaque histoire de sympathie vraie nous laisse comme un arrière-goût de honte à l'âme. Pourquoi ? Peut-être parce que la distance de l'empathie est le respect de l'intimité du soigné, et qu'il s'agit de la dernière liberté qu'on puisse accorder à nos malades.


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  • Allez, c'est l'heure de la biblio ! Tadam !

    (Pas d'inquiétude, ça reste un article light, et j'ai l'impression de bosser en faisant ça, c'est bon pour le moral).

    Parce que c'est facile de dire que les orthos sont des obsessionnels de l'asepsie et des rayons X.
    Parce que c'est facile de dire que les cardiaques sont des obsessionnels-compulsifs, tous autant qu'ils sont.
    Parce que c'est facile de dire que les maxillos sont des glandeurs détendus du slip qui n'opèrent jamais la nuit.
    Parce que c'est facile de dire que les thoraciques ne font que du cancer et que c'est déprimant (et d'abord c'est même pas vrai)
    Parce que c'est facile de dire que les chir ped se coltinent les familles à longueur de journée et que ça les use.
    Parce que c'est facile de dire que les neurochirs sont tous des insomniaques qui opèrent 23h/24 et le vivent bien. 

    Voici des faits !

    Ou, plus précisément, le niveau de burn out et de dépression inhérents à chaque spécialité, d'après les prestigieuses Annals of Surgery. 

    Lisons d'abord l'article ici sur le site de la revue, ou sur Medscape pour les abonnés (gratuit pour les étudiants, je le rappelle). Et comme nous avons une tablééééééteuh graphiiiiiiqueuh, faisons péter l'histogramme :

    Burn out et spécialités chirurgicales

    Remarque préliminaire : les States — qui font tout toujours mieux que la France — ont des spécialités qui n'existent pas chez nous. Personne dans son bon sens ne fait ici que de la transplantation ou que des polytrau. En dehors de ça, les spés sont à peu près superposables, même si je me pose des questions quant à ces digestifs qui ne feraient que du côlon/tube digestif. Qui ferait le foie et le pancréas ?

    Sans surprise, ce sont ces trauma surgeons qui ont le taux de burn out le plus élevé, à plus de 50 %. Chai pas pourquoi, mais je ne comprends pas pourquoi travailler en permanence dans l'urgence vitale des fameux trauma centers serait stressant. Les mecs, quand ils arrivent à cinquante ans, ils doivent trop rêver de la petite appendoc tranquille le dimanche matin, entre le café et la visite.

    Les transplanteurs exclusifs n'ont pas trop de burn out, par contre, qu'est-ce qu'ils dépriment. En proportion, ils dépriment juste un peu moins que les thoraciques/CCV. Est-ce que par hasard ce seraient des spés avec un taux de mortalité qui te plombe l'atmosphère ? (Je serais curieuse de voir les taux comparés de burn out des chir ayant une activité exclusivement tho et exclusivement CCV, d'expérience personnelle il devrait y avoir une différence). Les chir ped, eux aussi, dépriment proportionnellement beaucoup au regard des autres spés.

    Mais il y a aussi des surprises. En France, l'ORL et la CMF sont des spécialités réputées "tranquilles", de "petite chirurgie" (même si un gros chantier de carcino de la face, c'est pas "petit", 'fin bon, c'est ça les idées préconçues). Si l'uro est traditionnellement regroupée dans les spés de "vraie chirurgie" (soit souvent celles du DES de chir générale), elle offre une image plus calme que le viscéral, sans doute en raison du côté médical qui lui est inhérent (j'adore ce mot). Et pourtant, que de stress : ce sont les médaillés de bronze du burn out.

    Et dans tous ces chirurgiens répondeurs, combien ne referaient jamais ce métier si l'occasion leur en était donnée ?

    Burn out et spécialités chirurgicales

    Superbe histogramme qui pique les yeux, c'est fait pour, j'ai décidé de faire pleurer mon lectorat, et qui nous permet d'affirmer que les transplanteurs sont de gros masochistes, tout comme les pédiatres et les trauma surgeons. Ceux-là sont en burn out et dépriment à fond la caisse, mais ils aiment ça. Ou plutôt ils aiment leur spécialité au point de la faire passer avant leur bien être. Dans la meilleure lignée des clichés, les plastiques feraient volontiers autre chose de leur vie s'ils se retrouvaient de nouveau à 18 ans. Quels abîmes de vocation inassouvie doivent les hanter.

    Ou pas.

    Après tout, ce n'est pas un échantillon représentatif pour toutes les spés. Les conditions de travail étant drastiquement différentes entre les États-Unis et l'Europe, les résultats sont difficilement extrapolables. Et j'aimerais voir un profil psychologique des internes de chaque spé, avant qu'ils ne soient usés par le système ; ce serait marrant de voir se dégager l'orthopédiste type, l'ORL type...

    Enfin en gros, je crois qu'on peut dire que, si on choisit une spé exigeante et difficile au plan des horaires, au plan des interventions, au plan de la mortalité (d'autant plus si ce sont des patients jeunes), on a intérêt à aimer son boulot et à prendre des vacances de temps en temps, sinon ça va pas rester jouable longtemps.


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