• Une heure du matin. La sonnerie du téléphone d'astreinte, dans le noir.

    - Oui, bonjour, c'est la régulation du SAMU de PériphLand. Ne quittez pas, je vous passe le médecin.

    Allumer. Chasser le chat qui croit que c'est le matin et l'heure du câlin.

    - Bonjour, Docteur Sam U. Vous êtes l'interne de garde de chirurgie thoracique ?
    - Oui.
    - Nous avons reçu un appel pour un patient de 50 ans ayant reçu un pic à glace dans le thorax. Il va être transféré au déchocage de la réanimation chirurgicale.

    Raccrocher, la tête dans le cul. L'adrénaline commence à circuler ; enfin, on a le temps : le patient est au bout du monde, quarante minutes d'hélicoptère pour y aller, et deux fois quarante pour venir chez nous.

    - Allô, ChefChéri ?

    Un quart d'heure plus tard, on se retrouve devant la porte de la réa. Malgré la fraîcheur relative, nous sommes tous les deux en tongs : si jamais il faut faire une thoracotomie à l'arrivée dans le box de déchocage, ça nous évitera de pourrir des pompes avec le sang. Parce que ce ChefChéri là, il les attire, les thoracotomies et clamshells en tous genre, et il a déjà jeté une paire de pompes et une chemise, irrécupérables. Comme il attire les plaies par arme blanche ou, dernière nouveauté, pic à glace.
    Bien sûr, le patient n'est pas arrivé. Mais dans des cas comme ça, mieux vaut être sur place. Mieux vaut que le chirurgien soit là trop tôt, que trop tard.
    Le réanimateur de garde est un copain. Tournée de café, échange de ragots, tous assis en tailleur devant la porte du déchoc. Et on réfléchit : point d'entrée dans l'aire précordiale, pas de point de sortie. Envisager tous les cas de figure : pic à glace dans le ventricule gauche, dans l'artère pulmonaire, à travers une coronaire, à travers le diaphragme, l'estomac, le foie... Tamponnade, hémothorax massif, on hésite à appeler d'emblée l'équipe de cardiaque. Le lino prématurément vieilli est dur et frais ; je suis appuyée sur le battant de la porte vitrée, des crampes dans les jambes. A un moment, comme ils traînent, on hésite à se relocaliser sur les chaises de la salle de repos. Mais en fait on est bien, assis par terre à attendre, dans les limbes d'une nuit interrompue, à discuter autour d'un café amer, parfois à rire doucement, et nos voix, dans la réanimation, semblent étouffées.

    Enfin, le portable d'astreinte sonne. Ils vont se poser. Et, peu après, nous entendons le brouhaha d'une équipe de SMUR en train d'arriver. Brancard qui grince, scope qui sonne, voix qui résonnent dans le couloir vide : ils sont là. La double porte s'ouvre, on se lève pour les accueillir, et pour voir le patient. Stable, il parle, plaisante. Ivre, il ignore le manche argenté, un peu rouillé, qui émerge de son thorax et bat en rythme avec son coeur.
    Auscultation : pas d'hémothorax. Echographie rapide par le réanimateur : pas de tamponnade. Ventre souple. On pousse au bloc.

    L'équipe d'anesthésie, ainsi que l'infirmière de bloc de nuit, se tenait prête. Réfléchir à la voie d'abord pendant le transfert ; il faut, dans des cas pareils, être maximaliste. Ce sera un décubitus dorsal, une sternotomie. Prêts à affronter la plaie cardiaque.

    Pendant qu'on l'installe, malgré ses protestations alcoolisées, l'histoire se répand. Ce serait une chute, il tenait le pic à glace, s'est blessé tout seul dans des escaliers insalubres... Tout le monde renifle de dédain pour cette hypothèse ; l'angle d'entrée ne convient à personne, et on fait dans le délit de sale gueule pour estimer que quelqu'un l'a poignardé. Stigmatisation des victimes ? Des tatouages de prison, des cheveux noués en queue de rat, on imagine hélas facilement un milieu défavorisé, des histoires pas claires. Nous protégeons la poignée du pic à glace d'un sac en plastique, puis d'un jersey stérile, pour garder les empreintes. Les autorités judiciaires, cependant, accepteront la version de l'accident.

    Anesthésie, intubation, installation, champage comprenant le thorax, l'abdomen et les scarpas. Maximaliste. On n'est pas venu pour jouer les petites natures.

    Il y a un dieu pour les ivrognes : le pic à glace a raclé le long du péricarde sans le pénétrer. Pas de plaie cardiaque. Le trajet traverse le diaphragme, et la pointe a fini sa course dans le lobe gauche du foie (un peu hypertrophique, certes). Une petite laparotomie, un mini-packing. Beaucoup, beaucoup de chance.

    On retire le pic à glace sous contrôle de la vue, avec précautions, et on le range dans un sachet plastique étiquetté au nom du patient. En sortie de bloc, le chef appelle le commissariat central - mais ce ne sont pas eux qui s'occuperont de l'affaire, et ils se mettent d'accord pour que la brigade ad hoc passe dans la journée récupérer la pièce à pas-conviction.

    Et puis l'on s'en va. Le jour pointe ; c'est le week-end, c'est calme. Trop tôt pour aller faire la visite, trop tard pour se recoucher. La tête dans du coton, nous irons nous chercher des viennoiseries dans une boulangerie proche, puis les manger sur la terrasse de l'internat, frissonnant du désir de sommeil et de l'aube froide.


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  • A la télé ou dans les films, une urgence chirurgicale, c'est ça :

    Monsieur Malaubide passe la porte des Urgences avec son mal au ventre et arrêt du transit apparu il y a quelques heures. Un chirurgien pose aussitôt la main sur son ventre et dit "péritonite." Dix minutes après, monsieur Malaubide est endormi à poil sur une table d'op, un tuyau dans le gosier, prêt à faire suturer son ulcère gastrique perforé.

    En vrai, c'est un peu plus long.

    Monsieur Malaubide passe la porte des Urgences. Comme c'est sa femme qui l'a amené, et qu'il va bien en dehors de son mal au ventre, il attend une petite demi-heure pour les formalités administratives. 
    Ensuite, il passe le dispatching où on le met sur un brancard dans un box. Ensuite, un.e infirmièr.e vient lui faire une prise de sang : prélever une quantité impressionnante de tubes faisant partie du "bilan du ventre qui fait mal" protocolisé, destiné à gagner du temps.
    Ensuite... ça dépend.
    Y'a l'externe qui vient l'examiner et qui, comme de juste, ne sait pas ce qu'il a. Parce que les externes, personne ne leur apprend ce qu'est une défense. Et si, en plus, c'est un D2 à sa première garde, il va mettre, montre en main, une heure à l'examiner et à se pignoler sur un éventuel signe de Babinski au pied gauche (en tout cas, c'était ce que je faisais en D2).
    Puis y'a l'interne ou le chef. Qui va palper le ventre, avec une sensibilité et une spécificité de 50% quant au trouvage d'une défense abdominale. Mais en fait c'est pas grave, puisqu'il va demander un scanner.
    Que le radiologue fera... quand il pourra. Sur la garde, par exemple. Comme la garde commence à 18 heurs, s'il est 15 heures, voilà, quoi.

    Une fois les résultats du scanner obtenus, alors, on appelera l'interne de chirurgie d'astreinte. Qui va papouiller le ventre avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 80% s'il ou elle passé plus d'un mois en chirurgie digestive. Dire "ha oui, y'a une défense", regarder le scanner, dire "y'a un trou" et appeler le ou la cheffe. 
    Deux cas de figure : soit le chef lui fait assez confiance pour le laisser organiser le bloc direct, soit il ou elle passe examiner monsieur Malaubide avant. Et ensuite, faut trouver une place au bloc.

    Parce que les neurochirs passent toujours avant tout le monde (à juste titre), et ont toujours des tonnes d'urgences.
    Parce que les vasculaires n'ont pas fini leur programme.
    Parce que les orthopédistes ont commencé un fracas de jambe qui va leur prendre la moitié de la nuit.
    Parce que les urologues greffent.
    Parce que y'a un prélèvement multi-organes en attente, et que ça n'attend pas longtemps.
    Parce que, vu le taux d'occupation des salles, il est illusoire de faire le matin un rajout au programme avant 15 ou 16 heures.
    Parce que, vu que niveau personnel les blocs sont ric-rac, il est encore plus illusoire d'ouvrir une nouvelle salle. Sauf la salle d'urgence, mais on en parlera après.

    Le pire, c'est que tout le monde est de bonne volonté. L'anesthésiste de garde va faire tout son possible pour ouvrir une salle en plus, les radiologues ont des plages réservées aux urgences dans la journée et font bien tourner leurs machines, et les urgentistes essayent de se reproduire .

    Dans le meilleur des cas, une urgences chirurgicale sera prise au bloc après 2 à 3 heures d'attente.

    Et ça urge vraiment ? me direz-vous.

    Là, c'est autre chose.

    Pire des cas : le patient arrive en arrêt cardiaque sur un traumatisme majeur. Là, c'est simple : le SAMU le pose au déchocage, les chirurgiens arrivent (ou, le plus souvent, sont déjà là), enfilent une paire de gants et zaï, on lui fend la caisse. On ne le monte au bloc que si la chirurgie de ressucitation permet à son cœur de repartir.
    Moins pire : le patient arrive très pas bien. On ne parle pas de monsieur Malaubide, là, mais de madame Dissectionaortique, de madame Rupturedanévrysmedelaorteabdominale, de monsieur Hémothoraxmassifsuravépé. On zappe la case "accueil des urgences", et on passe au scanner si on a le temps. Entendez que, en recevant l'appel de la régulation du 15, les radiologues laissent tomber ce qu'il y a en train, mettent tant le programme que les urgences différées en standby, et attendent l'arrivée du malade. Ensuite, on passe au bloc. Un programme de chirurgie réglée aura probablement été interrompu pour dégager une équipe anesthésique et infirmière, et la fameuse salle d'urgence pourvue de personnel ainsi arraché à la première salle disponible. 

    Le reste, c'est ce qu'on appelle les urgences différées. Qui attendent. Qui peuvent attendre. Mais pas trop. Mais un peu. Mais pas trop.

    Une appendicite aiguë simple (donc en absence de péritonite, ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit) peut attendre le lendemain. De même qu'une cholécystite aiguë chirurgicale. Un syndrome occlusif sans signes de gravité, avec un traitement médical bien conduit, n'est pas forcément à pousser au bloc au final.
    Il ne faut pas confondre hâte et précipitation. Opérer au milieu de la nuit entraîne davantage de complications post-opératoires. Mieux vaut être opéré par un.e chirurgien.ne réveillé.e, et endormi par un anesthésiste qui n'est pas en fin de garde, que par des gens qui voient double parce qu'il est quatre heures du matin et qu'ils sont là depuis huit heures la veille. Et qui, pour les chirurgiens, ont souvent un programme opératoire le lendemain (le repos de garde est hélas loin d'être acquis pour les seniors).
    Mais les contraintes matéreilles font que les urgences différées, on les opère dès qu'on peut. Parce que la prise en charge initiale a été longue et qu'on ne veut pas différer plus. Parce que le lendemain le programme est blindé et qu'on ne pourra pas les caser avant 19h. Parce que l'hôpital idéal n'existe pas.

    Le caractère différé d'une urgence chirurgicale ne doit pas non plus servir d'excuse à un retard diagnostic, ou à un dysfonctionnement institutionnel menant à des retards majeurs. Mais ça n'est pas parce qu'il faut s'en occuper rapidement qu'il faut tomber dans l'excès inverse du souhait d'instantanéité.


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  • C'était il y a déjà un petit moment, mais j'y pense tous les matins...

    Au bloc de viscérale, grosse intervention, grande laparotomie xyphopubienne, entendez : ventre ouvert en grand. On est sur la fin, et je lève le nez, et là...
    — Euh, Cheftaine-Chérie ?
    — Ouais ?
    — Il te manque une boucle d'oreille.

    Grand moment de silence. Tout le monde regarde par terre pour chercher une grosse boucle d'oreille en émail cloisonné, pas du genre que tu peux rater, quoi, en se disant « pourvu qu'elle soit pas dans le bide, pourvu qu'elle soit pas dans le bide... »

    Rien par terre. Toujours pratique, Cheftaine-Chérie commence à interroger les gens dans le bloc :
    — Est-ce que je l'avais en arrivant ce matin ?
    Personne n'en savait rien. Il se peut même que l'anesthésiste ait dit qu'il n'en avait jamais rien à battre, des boucles d'oreilles de Cheftaine-Chérie, enfin d'habitude parce que là c'était super chiant, elle pouvait pas faire gaffe en les mettant ?
    — Magali ! Est-ce que tu peux aller demander à mon mari, qui opère dans une autre spécialité trois salles plus loin, si j'avais deux boucles d'oreilles ce matin dans la voiture ?
    Magali (Magali-l'IBODE, Magalibode) sort pour demander, pendant qu'on continue à regarder sous les poubelles, en les poussant du pied, sans trop se pencher pour ne pas faire de faute d'asepsie. 

    Magali revient, la queue entre les jambes. Monsieur Cheftaine-Chérie n'avait rien remarqué de particulier ; en fait il aurait été incapable de dire si sa chère et tendre avait mis des boucles d'oreille ou pas.

    Petit moment de flottement. Quelqu'un demande si on fait une radio sur table avant de fermer. A cette idée, tout le monde tire la gueule, parce que le temps que le manip radio arrive, on a le temps de faire un baby-foot. Puis Cheftaine-Chérie a une idée.

    — Magali, tu vas prendre mon portable et appeler chez moi. « Maison » dans le répertoire. Normalement y'a la femme de ménage. Tu me la passeras.

    Magali va récupérer le portable sur l'étagère, pianote sur l'écran et porte l'appareil à l'oreille de Cheftaine-Chérie (toujours en stérile), qui tord le cou pour se mettre en face du micro.

    — Oui, bonjour Marie-Chantal, c'est madame Cheftaine-Chérie... Je suis dé-so-lée de vous déranger pendant que vous travaillez, mais est-ce que vous pouvez me rendre un petit service ?... Génial. Est-ce que vous pouvez aller voir dans la salle de bain, sur la tablette au-dessus du lavabo, il y a une coupelle moche en pâte à sel. Est-ce qu'il y a une boucle d'oreille toute seule dedans ?...

    On attend que Marie-Chantal change d'étage, puis cherche la coupelle moche.

    — Il y a une ? Elle est comment ? En cloisonné ? Super, merci beaucoup ! Allez, je vous dérange pas plus, merci ! Au revoir !

    Puis, nous regardant, triomphante :

    — C'est bon, elle est chez moi. Mais je le savais : j'achète jamais de boucles d'oreilles qui risquent de tomber.

    J'y pense tous les matins en mettant les miennes.


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  • Madame E, ça doit faire trois ans qu'on dit qu'elle va bientôt mourir. J'ai pas trop compris pourquoi.

    Je l'ai découverte un lundi matin dans un lit, avec un col du fémur cassé-mais-pas-trop, et l'infirmière qui te dit que le chirurgien du week-end l'a pas opérée, parce que l'anesthésiste a dit que l'oxygénodépendance rendait l'anesthésie trop risquée. Moi, je veux bien, je suis pas contrariante, mais d'abord pourquoi elle a de l'oxygène madame E ?
    Ha, sur la fiche d'anesthésie, l'anesthésiste du week-end a marqué « probable BPCO sévère. » 

    Elle a combien de saturation madame E ? 89% sous deux litres. Oui, mais l'infirmière dit que quand madame E enlève l'oxygène (et c'est souvent) on la retrouve toute bleue. Et avec 74% de saturation.
    Ha.
    Et que les infirmières de la maison de retraite ont dit que ça fait un moment qu'elle est comme ça, que ça n'affole personne une dame qui désature autant.
    Moi, je suis pas contrariante, la BPCO je veux bien, mais madame E, elle a pas une gueule de BPCO. Artéritique tant que tu veux, elle a des cicatrices de pontages aux deux jambes, mais pas BPCO.
    Au début, je ne sais pas pourquoi, mais je sais juste que c'est pas ça. Puis petit à petit je réalise que c'est que son thorax n'est pas dilaté, que l'auscultation est bien avec un bon murmure vésiculaire. Et puis, quand on lui demande, madame E dit bien qu'elle n'a jamais fumé. Pas non plus d'exposition professionnelle à des trucs bizarres genre des fientes de pigeon, pas de Cordarone, et une RP avec un parenchyme normal. Le côté pneumo, j'y crois pas trop, mais quelqu'un a dit que c'était de la BPCO, alors...

    Le lendemain, par contre, j'ai du temps à perdre (en tout cas à utiliser comme je veux), alors je me lance sur la piste de pourquoi madame E désature.
    L'oxygène à la maison, vous l'avez depuis combien de temps, madame ? Ha vous savez pas. Mais c'est plutôt huit jours, huit mois ou huit ans ?
    Madame E réfléchit, et décide que ça doit faire trois ans, depuis son AVC. Mais pas la moindre idée de pourquoi elle l'a, l'oxygène.

    Ha nan mais parce que vous avez fait un AVC. OK.

    Vous n'avez pas idée comme elle décrit bien sa dyspnée, madame E. Elle est peut-être un peu démente, mais elle sait bien dire que, quand elle enlève trop longtemps les lunettes à oxygène, elle se sent pas bien, comme si elle avait une gène là, dans le cou, un peu vague, comme si l'air passait pas bien.

    Un coup de fil au médecin traitant s'impose, là, parce que madame E, on nous avait dit que ses antécédents étaient simplissimes : pontages aux pattes, HTA en mono-traitement, Alzheimer débutant, point.

    Le bon docteur traitant me confirme qu'elle a l'oxygène depuis l'AVC. Mais pourquoi ?
    AVC cérébelleux, me dit-il. Elle a eu des troubles respiratoires à l'hôpital et on n'a jamais pu la sevrer depuis. (Je précise que le mec était à son cabinet avec le dossier sous les yeux, pas en visite à Saint-Pétaouchnok-du-Kamchatka.)
    Mais il sait pourquoi elle est oxygéno-dépendante ?
    Ho non.
    Elle a déjà vu un pneumo ?
    Ho non.
    Un cardio ?
    Ho non.
    Il lui a fait une RP récemment ? J'ai un truc sur le hile droit sur la mienne, je sais pas trop qu'en faire.
    Ho non.
    Elle a eu des EFR ?
    Ho non. 
    ...
    Mais il peut me faxer les comptes-rendus de l'hospitalisation de l'AVC.
    Merci. Au revoir.

    Comme diraient certains, mes conditions d'élevage ont pris le dessus. Credo de certains de mes Chefs-Chéris, chirurgiens et pragmatiques :
    1. Si tu sais pas pourquoi ton patient est comme ça, il faut que tu l'apprennes.
    2. Si après avoir longtemps cherché tu sais toujours pas et que ça t'inquiète parce que ça fait pas médical, tu lui fends la caisse et tu sauras.
    Pragmatisme chefchérien et élevage catégorie « pouffe de CHU » bien en main, j'attends le fax avant d'aller courir demander un avis à qui de droit.

    Le fax arrive.

    Cher confrère, je suis le neurologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans pour un AVC cérébelleux, ischémique et qui a bien récupéré sans séquelles. Elle avait 80 ans à l'époque. Trois ans plus tard, vous allez frémir en lisant tout ça. En effet, quand elle est arrivée chez nous, elle n'avait pas d'antécédents en dehors de ses pontages et de son HTA, mais on a changé tout ça. D'abord on lui a fait un bilan d'AVC, et ensuite on a découvert des choses. D'abord, elle avait une AC/FA non connue. Ensuite, c'est vrai qu'elle avait un gros cœur à la radio, tellement que le cardiologue a dit qu'elle avait la cardiopathie rythmique. Et c'est vrai qu'elle a désaturé chez nous, m'enfin elle était pas démente à l'époque et elle dit que ça fait trois mois qu'elle est dyspnéique et que ses doigts deviennaient bleus. A la RP, il y a le même truc que tu as vu toi sur le hile, donc c'est rassurant c'est pas un cancer, nous on pense que c'est les branches de son artère pulmonaire. Alors le cardiologue a fait une écho, et il a trouvé une hypertension artérielle pulmonaire sévère avec une PAPS à 85 mmHg. Du coup on l'a mise sous AVK, on l'a fait pisser un peu et passée deux semaines après aux pneumologues pour qu'ils s'occupent de ça.
    Bisous,
    Le neuro

    Bien, maintenant je comprends pourquoi elle est bleue. La suite, la suite !

    Cher confrère, je suis le pneumologue de PériphLand, madame E a bien séjourné chez nous il y a trois ans dans les suites de son AVC cérébelleux sans séquelles. Elle est dyspnéique, mais c'est pas pneumologique. Un mec ni cardiologue, ni neurologue, ni pneumologue, mais neurochir alors qu'il n'y a pas de neurochir à PériphLand, c'est donc un interne d'astreinte du CHU à qui on a téléphoné, j'espère en omettant la moitié du dossier sinon je me fais du souci ou alors c'est le téléphoneur qui n'a rien capté, a dit que les AVK étaient contre-indiqués à vie chez elle, rapport au risque de conversion hémorragique de son AVC, donc qu'il fallait se borner à des HBPM en sous-cutané à vie si on voulait vraiment la décoaguler avec son arythmie et son HTAP. Alors, comme ça nous aurait paru con de l'envoyer chez les cardiologues pour essayer de s'occuper de l'HTAP, savoir pourquoi elle l'a et la soigner un peu, on l'a fait sortir à sa maison avec des HBPM qui n'ont jamais été renouvellées, et surtout on l'a pas traitée, parce que 85 de pression systolique dans une artère pulmonaire, ça nous a pas affolé.
    Bisous,
    Le pneumo 

    Et donc, trois ans plus tard, malgré toute la bonne volonté de son entourage médical, madame E est toujours vivante.
    Et maintenant on sait pourquoi elle est bleue.

    ...

    Réflexe médullaire : décrocher le téléphone et appeler l'interne de cardio de garde au CHU.
    Ha oui, qu'elle me dit.
    Ha oui, que je lui dis.
    Faudrait peut-être qu'on la voit à la consultation d'HTAP, ta dame, qu'elle me dit.
    Ça me paraît pas con, ça, je lui dis. Tu veux que je lui fasse faire une écho ? Parce que si elle l'a au CHU j'aurai jamais les résultats et j'hésite à parier sur la PAPS, je pourrais gagner des pots de Nutella. 
    Nan, du tout, fais-toi plaisir.

    Consultation cardio à PériphLand : PAPS à 90 mmHg, indication d'anticoagulation curative reposée, puis un peu de diurétiques, des anti-agrégants, des digitaliques et 2-3 adaptations du traitement antihypertenseur. Et là, pas de chance : radio de contrôle de sa fracture non déplacée du col du fémur, et fracture devenue (bien) déplacée.

    Ben on fait quoi ?
    Ben on l'endort et on l'opère. 

    Et le canard, en l'espèce madame E, est toujours vivant.


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