• Antalgiques simples

    Le portable d'astreinte sonne ; c'est la secrétaire. Monsieur C a téléphoné, tu sais qui c'est ? Il a été hospitalisé chez nous vingt-quatre heures il y a un mois pour surveillance, un AVP sans gravité... Il va pas très bien, mais je peux pas te le passer, il veut pas te parler, il veut juste voir quelqu'un. C'est même pas lui qui appelle, en fait, c'est ses parents. Je vais te ressortir le dossier.
    Bon ben OK, dis-lui de venir à 14 heures.

    A la lecture du dossier, monsieur C a quarante ans. Pas d'antécédents particuliers notés. Accident de scooter dans un contexte d'alcoolisation aiguë, mais à faible vitesse et peu de dégats : deux fractures de côtes seulement, et on l'avait gardé la nuit à cause d'un pneumothorax millimétrique vu au scanner.

    A 14 heures, ce sont les parents de monsieur C que je vois en premier ; en fait il est la demie, ils sont en retard et viennent d'arriver chez la secrétaire. Assez demandeurs, ils me demandent immédiatement une ordonnance d'antalgiques pour leur fils, qui vit toujours avec eux. Elle est grande, une fausse blonde permanentée cheap, trop maquillée, trop habillée, un peu hautaine, mais sincèrement inquiète derrière le mascara. Lui est plus petit, et plus effacé ; je ne me souviens pas de son visage. C'est visiblement madame C mère qui est à l'origine de la consultation. Je lui explique qu'il est hors de question de faire une ordonnance sans avoir vu son fils, puis nous retournons tous les trois en salle d'attente.

    Monsieur C est une montagne d'homme, grand et gros, au regard perdu. Tous est massif chez lui : ses mains à la poigne hésitante, ses cheveux, noirs, un peu sales et trop longs, qui lui retombent sur le front... Jusqu'à sa veste, un volumineux blouson bon marché déjà percé au coude et aux poignets. Ses parents « me le laissent » un peu à regrets ; je lis dans leurs yeux, encore une fois, l'inquiétude et l'amour, et je les sens papillonner derrière lorsque je ferme la porte du box de consultation.

    Asseyez-vous, racontez-moi ce qui vous amène ? Je fais mine de relire le dossier devant lui, en préparant mentalement un truc sur les fractures de côtes qui font mal pendant six semaines, c'est gênant mais c'est pas grave, bien prendre les antalgiques avant d'avoir mal... Puis je referme le dossier, ça y est, je me souviens, mes collègues m'avaient parlé de vous, même si on ne s'était pas vu. C'était un accident de scooter, c'est ça ?

    Les réponses sont lentes, le ton hésitant. Devant des patients comme lui, j'ai toujours peur d'aller trop vite, de les perdre, alors je me force à ralentir, à ne pas sauter d'une question à l'autre, à répéter les questions pour le guider et qu'il accouche de ce qu'il a envie de sortir. Monsieur C vient parce qu'il a mal. Il est déjà revenu deux fois en consultation « à l'arrache », il a mal... Il ressort les ordonnances des co-internes ; il y a une escalade dans les antalgiques : on part de paracétamol/profénid pour finir au cocktail paracétamol/tramadol/profénid/mopral/tranxène/lyrica/myolastan. Il est embêté, et ça se voit, parce qu'il a encore mal, malgré les médicaments, malgré toute la bonne volonté qu'il met à les prendre comme il faut, toutes les huit heures, toutes les six heures, exactement comme c'est marqué, mais ça lui fait rien de rien, les côtes lui font toujours mal...
    Il n'y a vraiment rien qui le soulage ?
    Bin si, confie-t-il penaud, quand il prend un demi-litre de vin rouge, après il a plus mal, mais il aime pas faire ça, il sait que c'est pas bien, de boire comme ça un demi-litre de vin d'un coup.

    Et quelque chose me met la puce à l'oreille ; on parle de l'accident. Il a un stress post-traumatique tout comme dans les bouquins, des ruminations, des reviviscences, des rêves, un mal-être... qui ne se traduisent que par cette douleur, une plainte objective sans substrat organique, mais qui lui pourrit la vie, et qui n'est soulagée que par l'alcool.
    Je le regarde, mains posées sur le bureau, corps un peu penché vers l'avant, la tête penchée comme pour mieux écouter, et je lui dis :
    — Je crois que vous avez un problème avec l'alcool, monsieur C...
    — Je crois aussi, qu'il me répond avec une sincérité désarmante. J'ai déjà été hospitalisé pour ça, même qu'à un moment ils parlaient de me greffer le foie, puis après ça allait mieux alors ils n'ont pas eu à le faire. Mais j'ai beaucoup diminué ma consommation ; j'en prenais presque plus quand il y a eu l'accident, et je veux pas recommencer, mais il n'y a que ça qui me soulage la douleur.

    Il habite chez ses parents depuis son divorce, divorce demandé par son épouse devant son alcoolisme chronique.

    Alors je lui explique que la douleur, oui c'est physique, mais c'est aussi psychique, et qu'il y a toujours ces deux parties. Que dans les jours après l'accident, sa douleur, elle était surtout physique, mais que plus le temps passe et plus elle est psychique. Et que du coup c'est pas étonnant que les dix-huit comprimés qu'il prend tous les jours ne fassent pas grand'chose, parce qu'ils ne tapent pas là où il faut. Sa douleur est diffuse, fuyante, difficile à localiser, pas vraiment en regard du foyer de fracture ; elle n'est ni « fracturaire » (lui-même dit que c'est pas la même qu'au début), ni inflammatoire, ni neuropathique ; c'est facile de dire ce qu'elle n'est pas, mais ce qu'elle est...
    Et on reparle de l'accident, du traumatisme psychologique que ça a représenté. Il s'est fait renverser et a cru mourir. Pire, le conducteur de la voiture a fuit, « et c'est terrible de foncer comme ça sur quelqu'un pour le tuer, et puis de s'enfuir comme si c'était pas grave. » 

    Alors on reprend la dernière ordonnance. Ce médicament, il vous soulage ? Un peu ? Alors on garde. Celui-ci ? Il fait rien ? Alors on oublie. On va tout reprendre depuis le début, je lui explique. Là, c'est pas la même douleur, alors ça sert à rien d'entasser des médicaments. On va refaire une ordonnance toute propre.

    D'abord, c'est pas la peine de prendre les médicaments pour la douleur si vous avez pas mal. Donc c'est pas obligatoire de les prendre. Et s'ils ne vous soulagent pas, c'est pas la peine de les continuer non plus, inutile de vous gaver de pilules qui vous coupent l'appétit. On garde l'Ixprim, malgré le foie, mais en si besoin. On garde du Tranxène pour le soir, parce que quand monsieur C se couche, il n'arrive pas à dormir à cause de l'accident et de ruminations diverses.

    Et je fais le jeu des honteux labos pharmaceutiques en lui prescrivant de l'Euphytose. Mais la prescription « bien vendue », en expliquant que ça va jouer sur la part psychique de la douleur, que ça va faire ci et ça, et tout. Je sais que c'est un placebo — je suis la première à descendre en flammes la phytothérapie et l'homéopathie — mais, quand les vrais médicaments ne marchent pas, on peut tenter le placebo. C'est agréable d'avoir un truc qui ressemble à un médicament, qui a l'odeur, la couleur, la présentation, d'un médicament, et que tu es à peu près sûr qu'il ne fera pas de mal, parce que c'est comme de l'eau en comprimés. J'aimerais qu'il puisse remplacer le vin par l'Euphytose...

    Monsieur C est tout à fait d'accord. Il en a assez de prendre des comprimés qui ne lui font rien, il est d'accord pour tout reprendre à zéro et, après une bonne discussion, il est d'accord qu'il y a peut-être bien une part psychologique à sa douleur. On discute encore un peu et on se quitte bons amis.

    Dehors, il y a ses parents à voir. Devant lui, je fais un résumé de la consultation — en glissant pudiquement sur le demi-litre de vin. A la fin, tout le monde est d'accord pour l'Euphytose et le Tranxène et, comme j'ai quand même un peu l'impression d'avoir fait de la merde, tout le monde est également d'accord pour que ce soit le médecin traitant qui continue le suivi. Monsieur C a rencontré une personne différente à chacun de ses passages dans le service et est plutôt d'accord que c'est pas mal de revoir toujours la même tête pour ce genre de trucs.

    Ils sont partis assez contents, et moi complètement frustrée. Ce n'est pas en vingt minutes de consultation avec quelqu'un que tu ne connais pas qu'il est possible de démêler ce genre de situations. Il faudrait pouvoir le suivre longtemps, monsieur C. Il lui faudrait une demi-heure de consultation toutes les semaines. Une consultation comme celle-ci, c'est du travail incomplet ; c'est du mauvais travail.


  • Commentaires

    1
    Samedi 3 Décembre 2011 à 15:38

    Et ben eh ben encore un post extraordinaire :)) Merci Stockholm, c'est bien pour ça que j'adore mon boulot de généraliste :))

    Effectivement il y a du boulot pour ce patient, autour de son addiction, du psy... plein de consults suite à un accident lié quand même à l'alcool, chez un patient éthyle, c'est un sacré appel du pied, quand même. Mais je m'interroge sur le fait que les consultations  aient été répétées dans ton service suite à cette surveillance "simple" finalement. Il n'avait pas revu son médecin traitant entre temps?

     

    2
    Samedi 3 Décembre 2011 à 15:51

    Il est resté au total un peu moins de 24 heures à l'hôpital ; le médecin traitant a dû recevoir un CRH trois semaines après... Normalement, on revoit tous les pneumothorax en consultation huit jours après avoir une RP et c'est tout. Je pense qu'il venait chez nous parce que c'est « le spécialiste » qui a fait le diagnostic, qui s'en est occupé, et qu'il nous connaît. Il n'avait pas eu l'idée d'aller voir le médecin traitant (et si sa mère ne l'avait pas traîné chez nous, il n'aurait sans doute revu personne). En plus on a l'habitude de revoir les gens très facilement (« si ça va pas, vous avez le numéro du service sur l'ordonnance, vous hésitez pas à nous appeler et on vous reverra rapidement »).

    Enfin, je sais pas qui est son MT, mais il a du travail...

    3
    Samedi 3 Décembre 2011 à 15:55

    Erf :/ cela dit vu ce que tu décris du patient, c'est une "anguille", un de ceux qu'on a bien du mal à "attrapper" pour engager quelque chose du soin. Du coup c'est énorme ce que tu as fait pendatn cette consult :)

    4
    BabydoOc
    Samedi 3 Décembre 2011 à 16:01

    Ben certe il lui faudrait des consultations plus suivies à ce patient, mais moi j'ai l'impression que t'as pas fait tant de la merde que ça, au contraire!

    5
    PerrucheG
    Samedi 3 Décembre 2011 à 16:19

    Comme Gélule je pense que tu en as fait déjà énormément : tu l'as écouté!

    Impossible d'en faire plus à ton niveau. Tu as probablement permis que le déclic se fasse! Bravo!

    6
    Mlle Lune
    Samedi 3 Décembre 2011 à 20:32

     C'est beau ce nouveau décors!

    Je suis bien d'accord avec les commentaires précédents, tu as fait du bon boulot! T'aurai aussi pu l'expédier en 5 mn avec une nouvelle ligne sur l'ordonnance...

    Et puis j'ai adoré l'histoire de la caisse de thoracique perdue... c'était quoi, le diagnostic?

    7
    Dimanche 4 Décembre 2011 à 12:23

    Je trouve effectivement que tu es loin d'avoir fait de la merde ! C'est frustrant c'est sûr, c'est le genre de frustration qui m'a fait choisir la médecine générale; mais tu ne pouvais pas faire mieux, et comme tu le dis, ce n'est pas ton rôle de le faire...

    Tu as peut être été l'électrochoc nécessaire pour qu'il reprenne un suivi régulier avec son MT, ça c'est immense :) Je vois pas ce que tu aurais pu faire de mieux là, et je pense que très peu en aurait fait autant...

    8
    eo
    Vendredi 6 Janvier 2012 à 22:36

    Je trouve que tu as effectué un boulot parfait en mettant le doigt sur le vrai problème, et en orientant le patient. Impossible de faire plus dans ce contexte !

    9
    lulette Profil de lulette
    Dimanche 25 Novembre 2012 à 21:09

    Réaction de néophyte ; pas d'accord  du tout, en fait.

    (je vais céder à ma tendance naturelle de tutoyer les bloggeurs, c'est ok?)

    Je pense qu'avoir un patient qui te connaît à peine, et qui est spontanément revenu à l'endroit où il a été traité pour un traumatisme (réaction que je trouve normale a priori), et le voir repartir alors qu'il a admis son problème d'alcool et conçoit tout à fait que voir son "médecin de famille" sera tout à fait approprié pour la suite ... ben c'est une réussite.

    Reste à savoir s'il l'a vraiment fait ensuite. Mais il me semble que le lieu où tu  travalles (je ne suis pas certaine d'avoir tout à fait cerné) ne permet pas forcément ce genre de suivi, et là tu as toute la famille qui a bien compris que le "médecin de famille" était la bonne personne.

    Non? Je me trompe?

    Mon médecin généraliste, je l'adore, il est pluss beau que Clooney, d'abord. Et surtout, depuis 8 ans que je le vois, il sait comment je fonctionne (besoin d'explications! et j'encaisse bien les explications un peu ardues!), il connaît mon passif et ma pathologie chronique (d'où une réactivité qui m'a beaucoup servi en 2007).

    Nous savons très bien que les médecins vus en clinique/hôpital, surtout suite à une chirurgie d'urgence, sont intervenus vite et bien, mais ... ne nous connaissent pas forcément bien, et s'en tiennent aux faits cliniques. (l'exemple de ton "échappée" et un commentaire très judicieux alors, vont dans ce sens)

    Etant donné que je n'ai pas tout lu de ton blog, et n'ai donc pas bien cerné où tu travailles, je ne voudrais pas dire une bêtise.

    Mais mon impression générale sur cet article me dit tout le contraire de ta conclusion.

     

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