• Par hasard, je me suis trouvée à aller saluer madame X en même temps que l'anesthésiste, la veille de son intervention. Madame X est d'un naturel méfiant envers le corps médical, mais jusque là nous avons eu une relation correcte (et, si tout va bien, je n'aurai pas de raison de la revoir après la consultation post-opératoire habituelle). En discutant tous les trois, elle m'a demandé si elle devait prendre telle molécule de son traitement habituel le matin de l'intervention. Je me suis logiquement tournée vers l'anesthésiste en expliquant que c'est de son domaine et que je lui fais totalement confiance, vu que je suis parfaitement incompétente pour dire s'il faut prendre ou non le Tagamet et Cie le matin du bloc. Je vous résume le drame qui a suivi en deux échanges entre eux :

    — Oui, prenez le, moi je préfère, même si on n'est pas tous d'accord sur le sujet. [Insérer une explication courte et normalement convaincante sur pourquoi lui préfère.]

    — Pourquoi vous n'êtes pas tous d'accord ? demanda la dame.

    — [Deuxième courte explication.] Et puis bon, vous savez, en médecine, y'a autant d'avis que de médecins, hein !

    — Mais, mais, ça ne me rassure pas du tout ! Comment est-ce possible ??? Je ne peux pas vous faire confiance !!!

    Je vous passe la suite de la discussion, vous pouvez l'imaginer sans peine. J'avoue m'être lâchement éclipsée avant la fin, et personne n'a remarqué mon absence.

    Oui madame X. L'anesthésiste a raison : sur certains sujets, il y a autant d'avis que de médecins. Bon, sur le papier, la majorité des questions de la vie courante est assez cadrée : les anti-aggrégants plaquettaires des coronariens, la gestion des antalgiques simples, les antibiothérapies des infections courantes, je vous en passe et des meilleures, les collègues généralistes en savent plus que moi là dessus. C'est cadré, mais le cadre évolue en permanence. Malgré l'obligation de formation continue, il est possible de passer à côté d'une mise à jour. Ou alors de la trouver pas bien convaincante en termes de preuves et de décider de ne pas l'appliquer. C'est là que joue une première partie de notre indépendance, en passant au filtre de l'esprit critique certaines recommandations (je pense notamment aux amis généralistes qui se sont abstenus de prescrire les divers anti-Alzheimer).

    Et puis, tout n'est pas applicable à tout le monde. Les jolies cases ne conviennent pas tout le monde. Sur une combinaison d'expérience passée, de connaissances théoriques et de ressenti clinique, on peut tout à fait décider que là, non, on ne fait pas comme d'habitude. Que proposer le d'habitude est une mauvaise idée. Soit en raison de contre-indication franche qui force à s'adapter, soit parce qu'on ne le sent pas. Comme dit un de mes collègues, "t'as pas forcément besoin des chiffres pour contre-indiquer un malade." Plusieurs éléments limites peuvent s'ajouter et faire réfléchir sur la balance des bénéfices et des risques d'une opération. La clinique doit primer.

    Enfin, tout n'est pas prouvé avec un niveau de preuve suffisant. Parfois... on ne sait pas ce qui est le mieux. Alors on réfléchit, on fait appel à l'expérience passée, à la connaissance de la physiopathologie, et on fait un truc.

    En bref, jouer avec le pifomètre est partie intégrante de la médecine. C'est sur la qualité du pifomètre que se jouent pour beaucoup les différences entre les bons et les mauvais médecins. C'est le pifomètre qui justifie l'homéopathie aux yeux de certains ("y'a aucune preuve mais ça fait pas de mal alors pourquoi ça ferait pas du bien"), alors que les billes de sucre sont une débilité absolue aux yeux de la science. C'est le pifomètre qui sponsorise l'alarme bidale de Jaddo. En fait c'est pas vraiment du pifomètre, c'est l'educated guess des anglophones. C'est le truc qui fait que quand on cherche à deviner mais qu'on a une expérience solide dans le thème, on devine pas souvent à côté. Par exemple, si on me demande de deviner si telle ou telle théorie de physique quantique est vraie, ha ha ha mes pauvres vous feriez aussi bien de tirer au sort et encore y'aurait plus de chances de trouver juste. Mais si on me demande de deviner si un patient particulier, après l'avoir examiné et tout, a un risque opératoire trop élevé pour l'opérer de tel truc, ben y'a 85-90% de chances pour que je le contre-indique (puisque de base se poser la question c'est déjà trouver le patient trop daubé des organes internes pour une opération). En tout cas je saurai répondre. Pas forcément avec des chiffres doctes comme dans les séries médicales, genre je remonte mes lunettes en plissant les ailes du nez avant de répondre que si on l'opère il a 64.8% de chances de faire une pneumopathie sévère, qui le tuera au dix-huitième jours et trois heures après la fin de l'intervention. Sérieux, ça me saoule encore plus que les gens qui guérissent les traumas balistiques en retirant juste la balle. La médecine n'est pas une science exacte. On vit dans un monde tellement chaotique et complexe que la météo n'est généralement pas foutue de dire à 100% s'il va pleuvoir demain. La météo. Le truc qu'on étudie avec des satellites et des gens dans l'espace et avec un recueil de données monstrueux. Comment voulez-vous qu'on prédise tout avec des chiffres et tout ? Dans ces conditions, c'est déjà assez miraculeux d'avoir pu passer en 150 ans de "tiens, tartine-toi de moutarde et de fientes d'oiseaux pour soigner tes crachats sanglants après que je t'aie fait la saignée, et puis fais caca régulièrement tant qu'à faire" à "savoir faire la différence entre la tuberculose et le cancer du poumon" puis "bon OK les gens, comment on fait une lobectomie pulmonaire pour cancer dans de bonnes conditions ?".

    Je comprends bien que tout ça n'est pas très rassurant pour les gens qui ont tendance à être des control freaks.

    Je ne sais plus où j'ai lu il y a quelques temps que le futur des intelligences artificielles, c'est savoir fournir des réponses fiables en manquant de données dans l'énoncé du problème. Genre gagner des parties de go, où il y a trop de calculs à faire pour pouvoir calculer toutes les possibilités et choisir la gagnante, alors que dans les échecs la puissance brute de l'ordinateur suffit à mettre sa race à un champion. C'est sûrement une vulgarisation honteuse du propos, que j'ai peut-être en plus compris de travers, mais ça m'a beaucoup fait penser à la médecine. On n'a pas toutes les données. Ni sur la maladie, ni sur le corps humain, ni sur l'interaction des deux, ni sur les traitements. C'est pas parce qu'on peut dire exactement de quelles manières va agir une chimiothérapie dans la cellule cancéreuse qu'on sait au micropoil de cul près ce que ça va faire sur une personne donnée, si elle va gerber plus que la moyenne et perdre ses globules blancs, ou si au contraire elle va supporter ça comme un cachet de paracétamol. On n'a pas toutes les données, et il faut prendre des décisions. Pas à la place des patients (je vous vois gueuler au fond de la salle les joueurs d'air médecine, soyez gentils et retournez marcher sur des Lego). Mais faut bien décider. Décider du diagnostic, qui n'est pas toujours évident. Décider du ou des traitements qu'on peut proposer raisonnablement.

    Et puis décider de l'information qu'on délivre. De comment on la délivre. De ne pas faire un catalogue d'effets secondaires et de complications en laissant le patient se démerder. De pondérer l'information brute, chiffrée, avec le poids du pifomètre. Et puis de prendre la décision de donner ou non le putain de Tagamet ou autre le matin de l'intervention.

    Non, madame X, tout le monde ne fait pas pareil. Parce qu'on n'a pas toutes les données, parce que l'expérience et les modes de raisonnements de chacun sont différents. Parce que chaque médecin considère comme importantes des choses un tout petit peu différentes, et que ça oriente le raisonnement. C'est pas fait pour vous rassurer. Ni pour vous inquiéter. C'est juste comme ça. C'est pas forcément facile à accepter. Mais jusqu'à l'avènement des tricordeurs de Star Trek, y'a assez peu de raisons que ça change.


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  • Ces dernières semaines, et même ces derniers mois, un air désagréable souffle sur le Twitter médical. La bourrasque a pour l'instant atteint son apogée avec la sortie de l'essai de Martin Winckler, sobrement intitulé les Brutes en Blanc, et qui veut dénoncer la maltraitance médicale. Le but de ce billet n'est nullement de nier le problème, qui est réel, et capable d'empêcher des gens d'avoir le suivi médical nécessaire. Les médecins maltraitants existent, oui, et doivent faire l'objet d'enquêtes ordinales et pénales aboutissant sur des sanctions. Il n'est nullement mon intention de défendre des praticiens qui sont la honte de la profession.

    Ceci étant dit, accepté et posé :

    J'en ai PLEIN LE CUL - et je ne suis pas la seule - de voir une petite bande de personnes non impliquées dans le soin (oui, je range Martin Winckler dans cette catégorie) affirmer que tous les médecins sont par définition maltraitants, nocifs et sadiques. 

    Une directrice d'hôpital, madame Clara de Bort, est issue d'une école de l'administration et n'a jamais vu un patient de sa vie, en tout cas pas autrement que comme un élément de gestion. Elle n'a jamais travaillé au sein d'une équipe soignante, jamais connu la réalité du soin - ce qui ne l'empêche pas de se proclamer soignante et experte sur la relation médecin-patient. On parle d'une femme qui veut faire une réunion de service avant de dire ou non à une famille que leur enfant mort a beaucoup, beaucoup souffert avant de mourir.
    Un ancien médecin, Martin Winckler, n'a plus approché un malade depuis 2008, et a nourri sa carrière d'écrivain et de chroniqueur de l'expérience d'un métier qu'il déclare lui-même n'avoir pas choisi. Et a quitté dès que ses travaux de plume lui ont offert un plan B stable. Le fait que lesdits travaux soient depuis une vaste vomissure sur la profession est sans doute une coïncidence.
    Ils ne sont pas les seuls à hanter les réseaux sociaux. Tout une escouade de chevaliers blancs du soin fait son beurre sur la maltraitance médicale, soit des déconnectés du soin, soit des soignants qui cherchent à se singulariser en léchant les bottes des "bienveillants" médiatiques. Un confrère leur a trouvé un surnom très approprié : les spécialistes de l'air médecine. Ils ont un point commun : être coupés de la réalité quotidienne du soin, et des différentes réalités professionnelles que recouvre la médecine. Ils s'impliquent et se gargarisent dans des initiatives "pédagogiques"  où des étudiants - dont la principale expérience clinique est de faire des ECG et d'essayer d'apprendre à reconnaître des crépitants pulmonaires - sont enchantés de servir de piédestal à ces egos coupés du monde.

    Ce déferlement de généralités accusatrices est issu de personnes qui n'ont pas, ou plus, l'expérience de la situation qu'elles critiquent. En tant que féministe, je ne peux que constater la ressemblance avec ces hommes qui veulent dire aux femmes comment elles doivent régler leurs problèmes. Que les médecins maltraitants existent et nuisent est une réalité, bien moins prévalente que ce que prétendent les spécialistes de l'air médecine, mais une réalité qui doit être mise au pas au sein de la profession. Les causes de la maltraitance doivent être identifiées et traitées à la racine. Mais chier sur l'ensemble d'une profession n'a jamais été un traitement valide.

    La critique est aisée, l'art est difficile. Mais la critique en question rapporte des contrats d'éditeurs, de chroniqueurs, et des interviews, et la critique abusive des médecins n'est que le dernier avatar de la démagogie ambiante.

    Ça, c'était la première partie. Le cri de ras-le-bol de voir que des gens qui ne connaissent rien au problème se permettent d'accuser et d'agresser une profession entière, et de prendre la parole à notre place sur ce qui devrait être fait. Relayer les témoignages, oui, nous dire comment soigner alors qu'ils ont une expérience nulle, périmée ou extrêmement lacunaire dans le domaine, non. Occupez-vous de vos fesses, merde.

    La deuxième partie, c'est la relation de soin considérée comme institutionnellement abusive. On parle de problèmes institutionnels pour le capitalisme, le racisme ou le sexisme, qui sont des discriminations inscrites dans le tissu de la société. Les dominés y sont enfermés dans un rapport de pouvoir inégal avec les dominants. Les dominants y utilisent leur pouvoir pour confirmer les avantages matériels et sociaux que leur confère leur position.

    Dans une relation de soin, l'inégalité est une inégalité de savoir tout comme de savoir-faire. ET C'EST NORMAL SINON LES PATIENTS NE VIENDRAIENT PAS NOUS VOIR. Notre rôle est de leur communiquer cette portion de savoir qui les concerne, et de les guider vers la meilleure décision pour leur santé. Mais on ne peut pas tout leur communiquer, parce qu'on ne peut pas faire passer l'intégralité d'années d'étude et d'expérience en 15, 30 ou 45 minutes de consultation. Il est impossible de délivrer l'ensemble de nos connaissances, et de la manière dont on les pondère dans notre prise de décision clinique. Au terme de l'entretien médical, on explique, on discute, on propose nos conclusions, ET C'EST POUR ÇA QUE LES GENS VIENNENT NOUS VOIR. Sinon ils se contenteraient de Wikipédia et de commander leurs médicaments sur internet. C'est aussi pour ça que, contrairement aux avant-dernières affirmations de Winckler à m'avoir fait grimper aux rideaux, il est impossible de soigner sa famille de manière objective. Et encore moins de se soigner soi-même. La relation de soin est basée sur cette inégalité de savoir, puisque c'est justement ce savoir que les patients viennent chercher. Si on n'en savait pas plus qu'eux, et si l'on n'avait pas la distance émotionnelle nécessaire, il ne servirait strictement à rien de venir nous consulter quand ça ne va pas. Nous sommes là pour en savoir plus. Savoir, c'est notre rôle.

    Alors du coup il faut nous faire confiance. Et je comprends que ce soit flippant. Il faut nous faire confiance pour la délivrance de l'information adaptée, et pour nos conseils de soins. Parce que j'avoue que le dernier que j'ai vu en consultation qui voulait attendre que son cancer progresse aux ganglions pour se faire opérer, je l'ai travaillé au corps pendant une heure pour qu'il change d'avis. Il s'était renseigné, avait tiré une conclusion sincèrement inadaptée, et venait me voir pour que je lui confirme qu'il avait raison. À la place, je lui ai sorti les courbes de survie de sa maladie selon le stade au traitement, et je lui ai expliqué en long en large et en travers la balance bénéfices/risques de l'intervention. Sans doute que les partisans de l'air médecine trouveront que j'aurais dû me laver les mains de sa décision de ne pas se faire opérer. Ben bizarrement j'ai essayé de lui expliquer pourquoi il valait mieux passer sur le billard maintenant que de finir en chimio. Et puis il a changé d'avis et pris une décision éclairée. S'il avait persisté dans son refus... on n'opère pas les gens contre leur gré, hein. Je lui aurais souhaité bon vent, bon suivi, et revenez me voir quand vous voulez, mais je ne pouvais pas ne pas essayer de le faire changer d'avis. On n'est pas non plus des ouvriers spécialisés chargés d'exécuter ou non un traitement X à la chaîne selon le bon vouloir du patient. Si replacer le patient en position d'interlocuteur et d'acteur de sa prise en charge est le b a ba de l'éthique médicale moderne, ça ne veut pas dire non plus que ça doit être la fête du slip et que les médecins doivent se laver les mains de ce que choisit le patient après lui avoir récité quelques pages de cours. Le soin est un dialogue nécessaire. Si le monologue médical est toxique, oui, le monologue du patient est une absurdité. Respecter la décision des patients est nécessaire, mais leur laisser prendre des décisions inadaptées sans essayer de les faire changer d'avis est criminel. Bizarrement (ou pas), pour l'instant aucun patient que j'ai détourné d'une telle décision ne m'en a voulu. Parce que la médecine est un dialogue, pas une décharge d'informations brutes et de démerde-toi avec ce que je t'a dit après tout c'est ton choix je m'en fous. Reconnaître le rôle central du patient dans sa prise en charge, ce n'est pas non plus le laisser réclamer des conneries sans protester. La relation de soin est une relation de confiance à double courant : confiance du patient dans nos connaissances, nos aptitudes, et notre confiance dans la capacité d'écoute des patients.

    Alors oui, je suis sans doute une brute, comme beaucoup d'autres : je suppose qu'il est possible de parler avec mes patients et de les aider de mes connaissances. Je suppose qu'ils me font confiance et m'écouteront si je leur explique pourquoi, scientifiquement, telle ou telle attitude est recommandée ou au contraire néfaste. Je leur accorde également le crédit de l'intelligence et de la compréhension. Qu'ils ne menacent pas de me péter un fémur au lieu de discuter. J'accorde à mes patients la confiance que j'attends d'eux : s'ils sont en droit d'avoir de ma bouche les réponses à leurs questions, j'ai aussi le droit d'être respectée. Et ils ne viennent pas me voir pour écouter une liste de possibilités et de traitements et de complications, mais pour que je replace ces informations dans leur contexte, adaptées à leur cas particulier, et puisse discuter avec eux de la meilleure marche à suivre. 

    Toutes ces choses que les spécialistes de l'air médecine sont, par définition, incapables de comprendre. Ce qui ne les empêche pas d'essayer de nous donner des leçons.

    Les spécialistes de l'air médecine veulent déranger et interpeller, et une bonne partie de leur argumentaire repose sur le fait que les "brutes" hurlent à la mort en entendant leurs accusations. "Il n'y a pas de fumée sans feu", "il n'y a que la vérité qui blesse", etc etc. J'ai conscience que ce billet apporte, dans ce sens, de l'eau à leur moulin. Mais les laisser dire est toxique. Notre profession est fatiguée de ces charlatans de la bienveillance, en plus de subir des conditions de travail qui se dégradent, tant en libéral qu'en hospitalier, tant pour les médecins que pour les infirmières, les sages-femmes, les AS... La course aux profits des différentes administrations est une maltraitance institutionnelle autrement plus prévalente que la soit-disant maltraitance médicale généralisée, et autrement plus inquiétante pour la qualité des soins. Laisser, par dessus tout ça, une poignée de blaireaux médiatiques vomir sur des professionnels qui font de leur mieux ? Non. Non.

    Toute l'énergie que nous devons consacrer à lutter contre ces accusations nocives et infondées, c'est de l'énergie que nous ne pouvons consacrer à des choses plus importantes et constructives.

    Enfin, deux personnes au moins ont défendu notre cause face aux spécialistes de l'air médecine avec plus de brio que moi : Christian Lehmann et Fluorette. Lisez-les. Nous ne sommes pas maltraitants par nature. Nous faisons de notre mieux. Vous aussi, faites-nous confiance.


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  • Il est un petit écarteur autostatique qui rend bien des services en chirurgie thoracique. Ses valves sont petites, s'insinuent dans l'incision la plus étroite, et permettent tant de faire des résections de paroi que de libérer le poumon adhérant à la plèvre. C'est l'écarteur de Tuffier, et, quand on le demande, on demande toujours "un petit Tuffier. Non, ça c'est trop gros. Fais voir. T'as pas plus petit ? Je veux vraiment un petit Tuffier. Oui, celui-là il est nickel."

    Le petit TuffierThéodore-Marin Tuffier (il a ensuite sagement laissé tomber le second prénom) est né le 26 mars 1857 dans l'Orne, à Bellême. Son père, Théodore-François, avait auparavant commis en 1841 un recueil de poésies romantiques où se reflètent tant ses sensibilités bonapartistes que son amour de la nature.

    Théodore épousa Madeleine Herbault, de dix ans sa cadette, et de leur union naquirent deux filles, Jeanne et Gabrielle.

    Tuffier débuta son internat en 1879 et devint chirurgien des hôpitaux en 1887, d'abord à la Pitié, puis à l'hôpital Beaujon. Il fut rapidement nommé professeur-agrégé en 1889, à 32 ans, mais n'obtint jamais de chaire, apparemment en raison de sa grande gueule. Dès 1891, il innova en retirant, pour la première fois, l'apex d'un poumon détruit par la tuberculose. En 1897, son traité de chirurgie pulmonaire aide à clarifier les standards (de l'époque, hein, depuis on a évolué) d'exérèse dans ces indications. Chirurgie au demeurant peu pratiquée : en 1887, six centres au monde n'avaient opéré que 84 patients. L'ouvrage s'ouvre sur des recommandations encore en vigueur aujourd'hui, et d'autant plus applicables que le diagnostic radiologique a progressé :

    "Toute intervention chirurgicale sur l'appareil pulmonaire nécessite un diagnostic précis, portant sur l'existence, la nature, le siège, la forme et le nombre des lésions du poumon malade, sur l'état de la plèvre, du poumon du côté opposé, et de l'état viscéral du sujet."

    En absence de scanner, de TEP-scan et d'explorations fonctionnelles respiratoires, le bilan était essentiellement clinique, et les compétences d'observation clinique des chirurgiens (sans doute comme du reste de la profession médicale) étaient remarquablement développées par rapport à aujourd'hui (même si un bon scanner leur aurait été sacrément utile. Et un labo de biochimie et d'hémato. Et les tas de trucs qui font qu'on n'a jamais été aussi bien soignés dans toute l'histoire de l'humanité.). Les phases initiales de l'opération étaient d'ailleurs, plus qu'aujourd'hui, consacrées à affiner le diagnostic. Si nous nous contentons, actuellement, de vérifier que les lésions ne se sont pas modifiées par rapport au dernier scanner, c'était ce temps d'exploration de la cavité pleurale qui déterminait alors le geste chirurgical à réaliser.

    En revanche, si, pour les chirurgien.nes thoraciques de 2015, les adhérences du poumon à la paroi sont un emmerdement plus qu'autre chose, Tuffier recommandait, au contraire, de les créer si elles n'existaient pas. Et le fait que l'écarteur qui porte son nom serve, le plus souvent, à libérer les adhérences en question, ne manque pas d'ironie.

    Le petit Tuffier

    Autres temps, autres mœurs.

    Pourquoi ce besoin d'avoir un poumon qui colle à la paroi ? Pour empêcher la constitution d'un pneumothorax, et éviter ainsi l'affaissement du poumon pendant l'intervention, qui se déroulait en ventilation spontanée, chez des malades ne pouvant pas forcément supporter une exclusion pulmonaire. Mais aussi, voire surtout, éviter la contamination de la cavité pleurale par le pus destiné à s'écouler de l'abcès pulmonaire opéré. En effet, on ne parlait pas alors d'exérèses pulmonaires anatomiques, mais principalement d'incision d'abcès et de parage de parenchyme infecté et/ou nécrotique. Malgré toutes les précautions prises, le taux de mortalité postopératoire avoisinait, dans la série de Tuffier, les 30% — un risque qui serait considéré comme rédhibitoire de nos jours.

    Le petit Tuffier

    Série de Tuffier de 1897 (cliquer pour agrandir. Pneumotomie : incision et débridement de l'abcès ; pneumectomie : résection atypique de parenchyme pulmonaire)

    Malgré tout, ces mauvais résultats sont à mettre en balance avec la mortalité liée à l'évolution naturelle de la maladie sous-jacente. Dans cette ère d'avant les antibiotiques et antifongiques, le traitement médical des abcès pulmonaires, de la tuberculose, de l'aspergillose, était quasi inexistant. Malheureusement, les essais randomisés ne se pratiquaient pas à l'époque, aussi nous ne pouvons pas savoir si la chirurgie faisait mieux que les instillations intraparenchymateuses de créosote. En tout état de cause, comme dirait quelqu'un que je connais, ce n'est pas parce qu'il n'y a pas de traitement médical efficace qu'il faut forcément faire un traitement chirurgical.

    En dehors de la pathologie infectieuse, très peu d'indications à des résections pulmonaires à l'époque, notamment pour cancer. Tuffier ne recommande d'ailleurs que de faire l'exérèse de lésions secondaires, ou à la rigueur d'enlever le bout de poumon adhérant à une tumeur de la paroi thoracique devant être retirée. Le pneumothorax complet était considéré comme néfaste et, afin de l'éviter, Tuffier puis Quénu ont alors recommandé une "insufflation trachéale" avec ventilation en pression positive. De leurs descriptions, on peut supposer qu'ils utilisaient un ancêtre du masque laryngé — "une canule à tampon introduite dans le larynx." Cette technique, décrite déjà en 1863, posait alors problème car les patients demeuraient en ventilation spontanée, et était considérée à ses débuts comme dangereuse, et l'ultime ressource du médecin face à un patient asphyxique.

    Dans ces âges héroïques où l'asepsie de Lister était le dernier cri de l'innovation chirurgicale, Tuffier ne se limita pas à la seule chirurgie thoracique, mais travailla également sur la chirurgie abdominale, notamment de l'estomac (traité de 1907), et uro-génitale.

    Comme tous les chirurgiens de ce temps, Tuffier trempa aussi dans l'anesthésie. En 1901, il publia une monographie historique sur la rachi-anesthésie, née en 1885 à New-York et qui eut du mal à démarrer avant la fin de siècle. (Notons que les Allemands Bier et Hildebrandt, sans peur et sans reproches, ont testé ça sur eux-mêmes en 1899). Tuffier appliqua la technique — injection de cocaïne dans le canal rachidien — pour la première fois en 1899, afin de soulager les douleurs d'un homme de 29 ans atteint d'un sarcome du bassin. Il obtint un bloc sensitif pur durant deux heures environ.

    Le petit Tuffier

    Source : Gallica. Ayons une pensée pour l'interne, monsieur Michaud, qui a forcément, à un moment ou un autre, pensé que son patron était complètement allumé.

    Fort de ce succès, il appliqua aussitôt la technique à une jeune femme atteinte d'un sarcome de cuisse, et put ainsi l'amputer sans douleur. Ci-dessous, vision d'artiste de la scène :

    Le petit Tuffier

    Dans l'enthousiasme de cette découverte, Tuffier multiplia les tentatives de rachi pour la chirurgie pelvienne et abdominale, et créa rapidement les standards initiaux de la technique : solution de cocaïne à 2%, aiguille à biseau court, injection lente, surveillance de l'installation du bloc. Les travaux se sont ensuite multipliés, et Dupaigne, notamment, utilisa la rachi-anesthésie en obstétrique pour la première fois en France en 1900.

    Le petit Tuffier

    Sa carrière le mena ensuite au Hertford British Hospital de Paris, où il officia de 1909 à 1929 et eu paraît-il du mal à s'entendre avec les administrateurs anglais. A cette occasion, il apprit les soins infirmiers à l'anglaise, pays largement en avance en la matière l'époque, et contribua à leur diffusion lors de la Première Guerre Mondiale. Il y soigna Clémenceau, victime d'un attentat en 1918.

    Lassé sans doute des abcès pulmonaires et des rachi-anesthésies, il travailla en collaboration avec l'équipe d'Alexis Carrell au Rockfeller Institute sur les balbutiements de la chirurgie cardiaque. Ainsi, en 1913, il réalisa une dilatation de valve aortique à cœur fermé, en invaginant au doigt la paroi de l'aorte dans la valve rétrécie (j'avoue avoir beaucoup de mal à visualiser le truc). En termes de chirurgie vasculaire, il réalisa, en 1915, une cure d'anévrisme de l'aorte. Dès 1902, il avait procédé à la ligature d'un anévrisme sacciforme de la crosse (mais le patient mourut d'hémorragie au 13ème jour). Tuffier fut également l'un des pionniers de l'utilisation des prothèses vasculaires : en 1915, il tenta de remplacer une artère radiale par un tube d'argent (échec : gangrène de la main), puis par des tubes de verre enduits de paraffine afin de tenter des sauvetages de membres délabrés pendant la guerre. Durant cette période, Tuffier affina aussi la technique du débridement large des plaies souillées, et réalisa les premières greffes de peau sur des plaies très délabrées afin d'en accélérer la cicatrisation et de protéger contre l'infection. Alors président de la Société de Chirurgie, il travailla également sur le triage des blessés, considérant l'état de choc comme un signe d'urgence chirurgicale plutôt qu'une contre-indication à l'intervention.

    Dans la série "chirurgien vasculaire fou", il est bon d'ajouter que Tuffier a eu lié les deux carotides internes sans incident, pour réséquer une tumeur cervicale. Il eut également des ratés dans le traitement d'anévrismes de l'artère hépatique commune (la lier peut être mal toléré, le patient mourut au 4ème jour). Cependant, il aida à établir qu'un pontage veineux doit être inversé ou dévalvulé afin de ne pas thromboser.

    Chirurgien renommé accueillant de nombreux étrangers dans son service afin de les former, homme du monde, Tuffier s'éteignit à Paris le 27 octobre 1929.

    Le petit Tuffier


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  • Le village où nous mènent ces chevaux, à sa vue,
    Plus d'un fort paysan aurait le cœur fendu.
    De fleurs et de fruits l'arbre reste couvert,
    La bière rousse et brune déborde des rivières,
    Un vieux joue du biniou au bois d'or et d'argent,
    Des reines aux yeux de glace en foule vont dansant.

    Traduction rimée de Fabienne Gallaire.

     

    There's many a strong farmer whose heart would break in two
    If he could see the townland that we are riding to,
    Boughs have their fruit and blossom at all times of the year,
    Rivers are running over with red beer and brown beer,
    An old man plays the bagpipes in a golden and silver wood,
    Queens, their eyes blue like the ice, are dancing in a crowd.

    William Butler Yeats, In The Seven Woods


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  • Robert MonodUn des instruments souvent utilisés en chirurgie thoracique est le trocart de Monod, utilisé pour la mise en place de drains pleuraux. Une fois le trajet du drain préparé et l'espace pleural franchi, on insère le trocart avec son mandrin, dont le retrait permet le passage du drain souple sans léser (en théorie) le poumon ni le diaphragme.

    Le trocart tient son nom de Robert Monod, né le 17 décembre 1884 à Pau dans une famille de sept enfants. La famille Monod a amplement fourni la médecine en esprits novateurs, qu'il s'agisse du cousin Henri (santé publique), du cousin Octave (débuts de la curiethérapie) ou du cousin Jacques (prix Nobel). Un autre cousin, Olivier, devint lui aussi chirurgien thoracique et travailla tant sur l'aspergillose que sur les lésions tuberculeuses. Il fut d'ailleurs parmi les fondateurs du Centre Chirurgical Marie-Lannelongue, où j'ai la chance de réaliser mon interCHU.

     

    Robert épousa Gabrielle Hervé (elle aussi médecin) en 1912, trois mois avant la naissance de leur fille ainée Geneviève.

    Son ouvrage sur l'anesthésie en pratique chirurgicale illustre la frontière encore floue entre les deux disciplines. Étant encore interne, il participa au développement de la transfusion sanguine peropératoire — son mémoire de médaille d'or en 1913 était consacré au sujet. Plus tard, il participa au développement de l'anesthésie par gaz inhalés en modifiant l'appareil d'Ombredanne, et fut l'un des premiers chirurgiens français à utiliser l'anesthésie intraveineuse. Robert Monod fonda en 1934 la Société d'études sur l'Anesthésie et l'Analgésie, et fut d'ailleurs rédacteur en chef des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation entre 1935 et 1951.

    Il publia un traité sur les abcès du poumon, en 1932, mais c'est en 1934 qu'il entra dans l'histoire de la chirurgie thoracique, en réalisant les premières exérèses pulmonaires majeures. Les indications, à l'époque, étaient essentiellement infectieuses et portaient sur des lobes détruits par des abcès à pyogènes ou la tuberculose (ce dernier lien est un historique remarquable des techniques chirurgicales de traitement de la tuberculose pulmonaire).

    Robert Monod : du trocart à la libération de Paris

    Source : Gallica. La lobectomie inférieure droite est en général la première sur laquelle les internes opèrent sous contrôle d'un senior, encore aujourd'hui.

    Poursuivant ses travaux sur les exérèses majeures, il développa, dans sa carrière à l'hôpital Laënnec, les lobectomies (1938) et pneumonectomies pour cancer (1939), avec initialement des succès mitigés. Il eut toutefois l'immense mérite de dire que c'est une connerie de ligaturer le hile pulmonaire en masse, et que si on veut donner une chance au malade c'est mieux de lier séparément l'artère, les veines et la bronche.

    Son fils, Claude Monod, lui aussi chirurgien, fut à la tête du maquis de Bourgogne-Franche Comté en 1944, où il mena de nombreuses opérations de sabotage. Entré en résistance alors qu'il était interne à l'hôpital Saint-Louis, il mourut en 1945, à l'âge de 28 ans, dans les premiers jours de la bataille d'Allemagne, laissant une veuve et trois enfants.

    Après guerre, Robert publia un ouvrage sur la libération de Paris — son fils, son frère (médecin à Arcachon) et deux de ses cousins ayant été résistants. Sa fille Geneviève fut même décorée de la médaille de la Résistance pour son implication dans la presse clandestine. Cet esprit militaire familial, Robert Monod l'avait expérimenté lui aussi en opérant au front pendant les deux guerres mondiales (ce qui lui valut la légion d'Honneur) et en rejoignant lui-même les réseaux de résistance sous le nom de Profumo, personnage de Shakespeare. Il opèrera et cachera ainsi des résistants dans son service de Laënnec.

    Par la suite nommé professeur, Robert occupa la chaire de clinique de chirurgie pleuro-pulmonaire à partir de 1950. Il siégea plus tard à l'Académie de Chirurgie, dont il fut président en 1953 et fut également président de la Société de Chirurgie Thoracique, ancêtre de notre SFCTCV, en 1949.

    Robert Monod mourut à Paris le 26 mars 1970. Vous pouvez lire ici sa nécrologie dans le Bulletin de l'Académie de Médecine.

     

    Trocart de Monod


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